Nama :

Kelas :

GLOBAL YOUTH TOBACCO SURVEY (GYTS)

KUESIONER

PETUNJUK PENGISIAN
1. Tidak usah menulis nama dan identitas
2. Pilihlah salah satu jawaban pada kuesioner ini dengan kotak jawaban yang telah
disediakan dengan menggunakan pensil
3. Jika ingin mengganti jawaban hapuslah jawaban sebelumnya dengan karet penghapus
sampai bersih. Kemudian hitamkan kotak jawaban lain yang anda pilih.
4. Semua jawaban dalam kuesioner ini bersifat rahasia. Jangan terpengaruh oleh jawaban
orang lain. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah. Jawablah sesuai dengan
pengetahuan, sikap, perilaku, dan pengalaman hidup anda sendiri.

1. Variabel usia (GYTS,2014)

Berapa usia kamu ?
a. 11 tahun atau kurang
b. 12 tahun
c. 13 tahun
d. 14 tahun
e. 15 tahun
f. 16 tahun
g. 17 tahun

2. Variabel jenis kelamin (GYTS,2014)

Jenis kelamin kamu ?
a. Laki-laki
b. Perempuan

3. Variabel pendidikan (GYTS,2014)

kelas berapa kamu sekarang ?
a. Kelas 1
b. Kelas 2
c. Kelas 3

4. Variabel usia pertama kali merokok (GYTS,2014)

Berapa usia kamu ketika pertama kalimencoba merokok ?
a. Saya tidak pernah merokok
b. 7 tahun atau lebih muda
c. 8 atau 9 tahun
d. l0 atau ll tahun
 e. 12 atau 13 tahun
f. 14 atau 15 tahun

5. Variabel jumlah hari merokok dalam 30 hari terakhir (GYTS,2014)

Dalam 30 hari (sebulan) terakhir ini berapa hari kamu merokok ?
a. 0 hari
b. 1 atau 2 hari
c. 3 sampai 5 hari
d. 6 sampai 9 hari
e. l0 - l9 hari
f. 20 - 29 hari
g. Selama 30 hari penuh

6. Variabel rata-rata jumlah rokok yang dikonsumsi 30 hari terakhir (GYTS,2014)

Dalam 30 lari (sebulan) terakhir ini. berapa.batang rokok yang biasanya kamu isap setiap
hari ?
a. Saya tidak rnerckok dalarn 30 hari terakhir (sebulan)
b. 1 batang per hari
c. 2 sampai 5 batang per hari
d. 6 sampai 10 batang per hari
e. 11 sampai 20 batang per hari
f. Lebih dan 20 batang per hari

7. Variabel jumlah hari perokok pasif terpapar dalam seminggu terakhir di rumah
(GYTS,2014)
Selama 1 minggu terakhir ini, berapa hari ada orang yang merokok di rumah kamu
ketika kamu sedang ada di rumah ?
a. 0 hari
b. 1 sampai 2 hari
c. 3 sampai 4 hari
d. 5 sampai 6 hari
e. 7 hari

Selama I minggu terakhir ini,berapa hari ada orang yang merokok di sekitar kamu ketika
kamu berada di luar rumah ?
f. 0 hari
g. 1 sampai 2 hari
h. 3 sampai 4 hari
i. 5 sampai 6 hari
j. 7 hari

8. Variabel durasi merokok (Daoud,2015)

Sudah berapa lama anda merokok ?
a. ≤ 5 th
b. 6-10 th
c. 11-20 th
 d. ≥21 th

9. Variabel riwayat mencoba berhenti merokok (GYTS,2014)

Selarna beberapa tahun belakangan ini, pernahkah kamu mencoba berhenti merokok ?
a. Saya tidak pernah merokok
b. Saya sudah tidak merokok selama beberapa tahun belakangan ini
c. Ya, saya pernah mencoira berhenti rnerokok
d. Saya tidak pernah mencoba berhenti rnerokok

10. Variabel orang tua merokok (GYTS,2014)

Apakah kedua orang tua kamu sekarang ini merokok ?
a. Tidak ada satupun
b. Keduaduanya merokok
c. Ayah saja
d. Ibu saja
e. Tidak tahu

11. Variabel teman merokok (GYTS,2014)

Teman Apakah teman-teman karib kamu merokok ?
a. Sedikit orang yang merokok
b. Lebih banyak yang merokok
c. Semuanya merokok

12. Variabel diajarkan efek bahaya merokok di rumah (GYTS,2014)

Pernahkah salah seorang anggota keluarga kamu membicarakan tentang akibat buruk
merokok ?
a. Ya
b. Tidak

13. Variabel melihat larangan merokok di media 30 hari terakhir (GYTS,2014)

Dalam 30 hari (sebulan) terakhir ini, berapa banyak pesan/himbauan tentang anti
merokok yang kamu lihat atau dengar melalui media (seperti TV, radio, papan reklame,
poster, surat kabar, majalah, bioskop) ?
a. Banyak
b. Beberapa
c. Tidak ada

Bila kamu menghadiri pertandingan olahraga" pameran, perturnjukan, atau pertemuan

lain, berapa banyak/sering kamu melihat pesan-pesan tentang anti merokok ?
d. Saya tidak pemah menonton pertandingan olahraga pameran, pertunjukan, atau
pertemuan lain
e. Banyak sering melihat pesan/himbauan anti merokok
f. kadang-kadang melihat pesan/himbauan anti merokok
g. Tidak pernah melihat pesan/himbauan anti merokok
14. Variabel pengetahuan bahaya merokok bagi kesehatan (GYTS,2014)
Apakah merokok membahayakan kesehatan ?
a. Pasti tidak akan membahayakan kesehatan
b. Mungkin tidak akan membahayakan kesehatan
c. Mungkin membahayakan kesehatan
d. Pasti membahayakan kesehatan

Apakah merokok membahayakan kesehatan ?

a. Pasti tidak akan membahayakan kesehatan
b. Mungkin tidak akan membahayakan kesehatan
c. Mungkin membahayakan kesehatan
d. Pasti membahayakan kesehatan

Apakah asap rokok dari orang yang sedang merokok membahayakan kesehatan kamu ?
e. Pasti tidak akan membahayakan kesehatan
f. Mungkin tidak akan membahayakan kesehatan
g. Mungkin membahayakan kesehatan
h. Pasti membahayakan kesehatan

15. Variabel Sikap tentang bahaya rokok (GYTS,2014)

Apakah kamu setuju terhadap pelarangan merokok di tempat-tempat umum (seperti
sekolah, restoran, bus, kereta api, tempat bermain, ruang olah raga dan disko) ?
a. Ya.
b. Tidak

16. Variabel kemauan berhenti merokok (GYTS,2014)

Apakah kamu ingin berhenti merokok sekarang?
a. Saya tidak pernah merokok
b. Sekarang saya sudah tidak merokok-lagi
c. Ya, saya ingin berhenti merokok sekarang
d. Saya tidak ingin berhenti merokok sekarang
 Variabel motivasi : RL Richmond Motivation Assesment Test (Joly, 2017)
Lingkari skor yang paling sesuai dengan pilihanmu

Apakah kamu mau berhenti merokok? 0 Tidak

1 Ya
Apakah kamu benar-benar mau berhenti merokok? 0 Tidak sama sekali
1 Sedikit
2 Sedang
3 Sangat ingin
Apakah kamu akan berhenti merokok dalam 4 0 Tidak
minggu kedepan? 1 Mungkin
2 Sepertinya iya
3 Tentu
Apakah menurutmu kamu akan menjadi mantan 0 Tidak
perokok dalam 6 bulan ini? 1 Mungkin
2 Sepertinya iya
3 Tentu

17. Variabel pendapatan bulanan (GYTS,2014)

Berapa uang saku kamu dalam sebulan ?
a. Saya tidak rnenerima uang saku
b. < Rp 10,000
c. Rp 10,000 - Rp 50,000
d. Rp 51,000 - Rp 100,000
e. Rp 101,000 - Rp 200,000
f. Rp 201,000 - Rp 300,000

18. Variabel Dukungan dan Support (GYTS,2014)

Apakah kamu pernah menerima nasihat/petunjuk cara berhenti merokok ? (PILIH SATU
JAWABAN SAJA)
a. Saya tidak pernah merokok
b. Ya, dari sebuah program atau seorang petugas kesehatan
c. Ya dari seorang kawan
d. Ya dari salah seorang anggota keluarga saya
e. Ya, dari ketiganya, yaitu dari program/petugas kesehatan, kawan dan dari anggota
keluarga
f. Saya tidak pernah menerima nasihat/petunjuk
 Variabel Kecemasan dan Stress (Joly, 2017)
Lingkari skor yang paling sesuai dengan pilihanmu

A. Aku merasa tegang, tidak tenang

3............................................................................ Selalu setiap saat
2 ..............................................................................................Sering
1 ..............................................................................................Jarang
0 ..................................................................................Tidak pernah

B. Saya selalu menikmati hal yang saya sukai

0 .........................................................................................ya, selalu
1 ........................................................................................seringkali
2................................................................................ semakin jarang
3.......................................................... semakin lama semakin susah

C. Saya merasa melambat

3 .......................................................................................setiap saat
2................................................................................... sangat sering
1............................................................................... kadang-kadang
0 ............................................................................sama sekali tidak

D. Saya merasa khawatir dan terasa seperti ada yang mengganjal di tenggorokan dan
mengganggu di perut
3 ..................................................................................sangat sering
2................................................................................... cukup sering
1............................................................................... kadang-kadang
0 ...................................................................................tidak pernah

E. Saya kehilangan keinginan untuk memperhatikan penampilan saya

3 ..................................................................................................iya
2 ...................................................saya tidak memperhatikan hal itu
1 ...................................................saya tidak begitu memperhatikan
0 ............................................saya memperhatikan seperti biasanya

F. Saya merasa gelisah dan tidak bisa diam

3........................................................................................ ya, benar
2 .............................................................................................sedikit
1 .....................................................................................tidak begitu
0............................................................................ sama sekali tidak

G. Saya melihat masa depan dengan optimis

0 ....................................................................................seperti biasa
1 .........................................................agak kurang dari sebelumnya
2................................................. jauh lebih sedikit dari sebelumnya
3 ..........................................................................sama sekali tidak
H. Saya merasa takut, seakan-akan sesuatu yang buruk akan terjadi pada saya
3 .........................................................................................ya, betul
2 ...........................................................ya, tetapi tidak begitu serius
1 ............................................sedikit, tetapi tidak mengganggu saya
0 ..........................................................................sama sekali tidak

I. Saya bisa tertawa dan melihat sisi baik sebuah hal

0 ...................................................................................seperti biasa
1 ......................................................lebih sedikit daripada biasanya
2 ...............................................jauh lebih sedikit daripada biasanya
3..................................................................... sama sekali tidak bisa

J. Saya sering khawatir

3................................................................................... sangat sering
2................................................................................... cukup sering
1............................................................................. kadang - kadang
0 ..............................................................................................jarang

K. Saya merasa bahagia

3 ....................................................................................tidak pernah
2 .....................................................................................tidak sering
1............................................................................. kadang – kadang
0 ...................................................................................sering waktu

L. Saya bisa duduk dan tidak melakukan apa-apa dan tetap merasa senang
3 ....................................................................................tidak pernah
2 .............................................................................................Jarang
1 ....................................................................................ya, biasanya
0 ...................................................................ya, apapun yang terjadi

M. Saya menikmati buku, radio atau program tv yang bagus

0...................................................................................... sering kali
1 ...................................................................................cukup sering
2 ..............................................................................................jarang
3 ...................................................................................sangat jarang

N. Saya punya serangan panik yang mendadak

3 ...................................................................................sangat sering
2................................................................................... cukup sering
1 ..............................................................................................jarang
0.................................................................................... tidak pernah
19. (Variabel merokok dalam 30 menit setelah bangun) (GYTS,2014)
Apakah kamu pemah merokok atau ingin merokok di pagi hari segerea setelah bangun
tidur?
a. Saya tidak pemah merokok
b. Saya tidak merokok lagi
c. Tidak, saya tidak pernah merokok atau merasa ingin merokok di pagi hari segera
setelah bangun tidur
d. Ya, kadang-kadang saya merokok atau merasa ingin merokok di pagi hari segera
setelah bangun tidur
e. Ya, saya selalu merokok atau selalu merasa ingin merokok di pagi hari segera
setelah bangun tidur

20. Variabel aktivitas fisik (Leem et al,2017)

Dalam seminggu berapa hari anda melakukan aktivitas fisik intens, seperti jogging,
mendaki gunung, bersepeda, berenang cepat, bermain sepak bola, basket, lompat tali atau
tenis tunggal minimal 20 menit, 3 kali seminggu ?
a. Tidak sama sekali
b. ≥ 1 hari
Dalam seminggu berapa hari anda melakukan aktivitas fisik sedang, sepertibermain tenis
ganda, berenang, bermain bola voli, badminton atau tenis meja minimal 20 menit, 3 kali
seminggu ?
a. Tidak sama sekali
b. ≥ 1 hari
Dalam seminggu berapa hari anda melakukan aktivitas berjalan kaki minimal 20 menit, 3
kali seminggu ?
a. Tidak sama sekali
b. ≥ 1 hari
Dalam seminggu berapa hari anda melakukan latihan otot, seperti push-up, sit-up, dan
angkat beban minimal 20 menit, 3 kali seminggu ?
a. Tidak sama sekali
b. ≥ 1 hari

21. Variabel BMI

Berapa berat badan anda saat ini ? ....... kg
Berapa tinggi badan anda saat ini ? .......cm
 22. Variabel kesiapan berhenti merokok (Layoun,2017)
Pilihlah salah satu penyataan yang sesuai dengan diri anda dengan mencentang () pada
tabel di bawah ini.

No Pernyataan ()
1 saya sudah berhenti merokok dan tidak akan merokok lagi
2 saya sudah berhenti merokok, tetapi saya masih khawatir akan kembali
merokok, jadi saya perlu untuk tetap berusaha hidup tanpa rokok
3 saya masih merokok tapi saya sudah mulai merubahnya, seperti mengurangi
jumlah rokok. saya menyiapkan waktu untuk berhenti
4 saya pastimembuat rencana pasti untuk berhenti merokok dalam 30 hari
5 saya membuat rencana pasti untuk berhenti merokok dalam 6 bulan kemudian
6 saya sering berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya tidak memiliki rencana
untuk berhenti merokok
7 saya beberapa kali berpikir tentang berhenti merokok,tetapi saya tidak memiliki
rencana untuk berhenti merokok
8 saya kadang-kadang berpikir tentang berhenti merokok,tetapi saya tidak
memiliki rencana untuk berhenti merokok
9 saya tidak pernah berpikir tentang berhenti merokok,tetapi saya tidak memiliki
rencana untuk berhenti merokok
10 saya menikmati merokok dan sudah memutuskan untuk tidak berhenti seumur
hidup saya. Saya tidak tertarik untuk berhenti merokok