KUESIONER PERILAKU MEROKOK PADA REMAJA UPTD PUSKESMAS KEPENUHAN HULU

UPTD PUSKESMAS KEPENUHAN HULU

Nama Responden :
Nama Responden : Usia : Sekolah :
Usia : Sekolah :
7. Apakah Anda Merokok?
1. Apakah Anda Merokok? a. Ya
a. Ya b. Tidak
b. Tidak 8. Berapa banyak rokok yang dikonsumsi tiap hari? (jika anda
2. Berapa banyak rokok yang dikonsumsi tiap hari? (jika anda merokok, kososngkan jika tidak)
merokok, kososngkan jika tidak) e. 1-10 batang/hari
a. 1-10 batang/hari f. 11-20 batang/hari
b. 11-20 batang/hari g. 21-30 batang/hari
c. 21-30 batang/hari h. Lebih dari 30 batang/hari
d. Lebih dari 30 batang/hari 9. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu merokok?
3. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu merokok? f. Tidak ada
a. Tidak ada g. Orang tua
b. Orang tua h. Teman
c. Teman i. Iklan
d. Iklan j. Lainnya (sebutkan.............................)
e. Lainnya (sebutkan.............................) 10. Umur berapa kamu pertama kali mulai merokok?
4. Umur berapa kamu pertama kali mulai merokok? e. < 11 tahun
a. < 11 tahun f. 12 – 15 tahun
b. 12 – 15 tahun g. 16 – 18
c. 16 – 18 h. 18 – 21
d. 18 – 21 11. Biasanya dari mana kami mendapatkan/membeli rokok?
5. Biasanya dari mana kami mendapatkan/membeli rokok? e. Orang tua
a. Orang tua f. Teman
b. Teman g. Diri sendiri
c. Diri sendiri h. Lainnya, (sebutkan.........................)
d. Lainnya, (sebutkan.........................) 12. Alasan pertama kali merokok?
6. Alasan pertama kali merokok? g. Iseng
a. Iseng h. Penasaran
b. Penasaran i. Diajak teman
c. Diajak teman j. Supaya keren
d. Supaya keren k. Supaya terlihat seperti idola
e. Supaya terlihat seperti idola l. Lainnya, (Sebutkan...............................)
f. Lainnya, (Sebutkan...............................)

KUESIONER PERILAKU MEROKOK PADA REMAJA