Lampiran kuesioner Data demografi

No. Responden :......................................(diisi oleh peneliti)

Nama :……………………………………………

Kelas :……………………………………………

Petunjuk

Mohon dijawab yang sebenar-benarnya yang sesuai dengan kenyataan. Berilah tanda (√)
pada kolom yang tersedia.

1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Uang saku
4. Pekerjaan orang tua
5. Penghasilan orang tua
6. Memiliki orang tua atau
saudara pengguna vapor
7. Tempat tinggal
8. Teman bermain
9. Tempat nongkrong / hangout : (
:…………tahun
: ( ) Laki-laki
( ) Perempuan
: ( ) < Rp.15.000
( ) Rp.15.000-Rp.30.000
( ) > Rp.30.000
: ( ) PNS
( ) Swasta
( ) Lainnya
: ( ) < 1 Juta ( ) 1- 4 Juta ( ) >4 Juta
: ( ) ya ( ) Tidak
:( ) bersama orang tua
( ) tempat saudara
( ) kos
( ) lainnya, sebutkan……
:( ) teman sekolah
( ) teman komunitas
( ) lainnya, sebutkan……
) menyediakan vapor
( ) tidak menyediakan vapor
( ) keduanya
 KUISIONER PENELITIAN

Kode responden :………….. (diisi oleh peneliti)

Tanggal :………….. (diisi oleh peneliti)

A. Data perilaku vaping remaja

Petunjuk pengisian: berilah tanda check list (√) pada kolom dibawah ini!
vaping sampai saat ini
vaping kadang-kadang
vaping tapi sekarang sudah berhenti
pernah vaping hanya coba-coba
B. Data self efficacy remaja
Petunjuk pengisian: pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar dengan
memberikan tanda check list (√) pada kolom dibawah ini!
No Pernyataan Jawaban
Sangat setuju Ragu- Tidak Sangat
setuju ragu setuju tidak
setuju
A. Performance accomplisment
1. Saya dapat memecahkan masalah hidup
dengan baik sesulit apapun, dengan
menjauhi vape atau rokok dari
kehidupan saya
2. Saya percaya vaping dapat
menimbulkan penyakit pada paru-paru,
karena itu saya tidak merokok maupun
vaping.
3. Saya mudah mencapai segala sesuatu
yang saya inginkan, tanpa harus vaping.
4. Saya percaya, dapat melakukan segala
hal tanpa takut mengalami kegagalan
5. Walaupun teman-teman membujuk saya
untuk vaping, saya tetap menolak
6. Jika ada masalah, saya menhindari
vaping karena merugikan kesehatan
saya
7. Menurut saya, vapor harus dihindari
karena mengandung bahan-bahan
berbahaya seperti: nikotin.
8. Jika ada masalah, biasanya saya
mendiskusikan dengan orang tua
9. Saya memanfaatkan waktu luang
dengan melakukan olah raga seperti:
jalan pagi.
10. Selalu meningkatkan kemampuan diri
adalah hal yang positif, tanpa harus
vaping.
B. Vicarious experience
11. Vaping bukan hal yang positif dilakukan
12. Dampak dari vaping sangat merugikan
kesehatan saya
13. Saya tertarik vaping karena teman-
teman saya vaping.
14. Saya selalu bersama-sama dengan
teman menghabiskan waktu luang
dengan vaping.
15. Orang tua adalah contoh yang baik bagi
saya
16. Saya ingin mencoba segala sesuatu yang
dilakukan oleh orang dewasa seperti:
vaping
C. Social persuation
17. Menurut saya seseorang vaping
dipengaruhi oleh teman-teman sebaya
yang vaping.
18. Menurut saya orang tua dirumah, dapat
mempengaruhi seseorang vaping.
19. Seseorang dikatakan laki-laki sejati, bila
orang tersebut vaping.
20. Seseorang tertarik untuk vaping, karena
promosi disosial media
D. Emotional arousal
21. Saya merayakan kebahagiaan saya
dengan vaping.
22. Seseorang merasa nyaman, ketika
sedang menghisap vapor (rokok
elektrik)
23. Menurut saya vapor dapat meringankan
permasalahan hidup yang saya rasakan
24. Seseorang akan vaping, apabila dalam
keadaan cemas
25. Vaping dapat membuat saya menjadi
relaksasi