KUISIONER PENELITIAN

HUBUNGAN SELF EFFICACY DENGAN PERILAKU MEROKOK

Kode responden :………….. (diisi oleh peneliti)

Tanggal :………….. (diisi oleh peneliti)

A. Data demografi (identitas Responden)

Petunjuk pengisian: isilah titik-titik dibawah ini!
1. Umur
2. Kelas
3. Asal sekolah
4. Jenis kelamin
B. Data perilaku merokok remaja
Petunjuk pengisian: berilah tanda check list (√) pada kolom dibawah ini!
merokok sampai saat ini
merokok kadang-kadang
merokok tapi sekarang sudah berhenti
pernah merokok hanya coba-coba
tidak merokok
C. Data self efficacy remaja
Petunjuk pengisian: pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar dengan
memberikan tanda check list (√) pada kolom dibawah ini!

No Pernyataan Jawaban
Sangat setuju Ragu- Tidak Sangat
setuju ragu setuju tidak
setuju
A. Performance accomplishment
1. Saya dapat memecahkan masalah hidup
dengan baik sesulit apapun, dengan
menjauhi rokok dari kehidupan saya
2. Saya percaya merokokdapat
menimbulkan penyakit pada paru-paru,
karena itu saya tidak merokok.
3. Saya mudah mencapai segala sesuatu
yang saya inginkan, tanpa harus
merokok
4. Saya percaya, dapat melakukan segala
hal tanpa takut mengalami kegagalan
5. Walaupun teman-teman membujuk saya
untuk merokok, saya tetap menolak
6. Jika ada masalah, saya menhindari
 merokok karena merugikan kesehatan
saya
7. Menurut saya, rokok harus dihindari
karena mengandung bahan-bahan
berbahaya seperti: nikotin.
8. Jika ada masalah, biasanya saya
mendiskusikan dengan orang tua
9. Saya memanfaatkan waktu luang
dengan melakukan olah raga seperti:
jalan pagi.
10. Selalu meningkatkan kemampuan diri
adalah hal yang positif, tanpa harus
merokok
B. Vicarious experience
11. Merokok bukan hal yang positif
dilakukan
12. Dampak dari merokok sangat
merugikan kesehatan saya
13. Saya tertarik merokok karena teman-
teman saya merokok
14. Saya selalu bersama-sama dengan
teman menghabiskan waktu luang
dengan merokok
15. Orang tua adalah contoh yang baik bagi
saya
16. Saya ingin mencoba segala sesuatu yang
dilakukan oleh orang dewasa seperti:
merokok
C. Social persuation
17. Menurut saya seseorang merokok
dipengaruhi oleh teman-teman sebaya
yang merokok
18. Menurut saya orang tua dirumah, dapat
mempengaruhi seseorang merokok
19. Seseorang dikatakan laki-laki sejati, bila
orang tersebut merokok
20. Seseorang tertarik untuk merokok,
karena iklan ditelevisi
D. Emotional arousal
21. Saya meraytakan kebahagiaan saya
dengan merokok
22. Seseorang merasa nyaman, ketika
sedang menghisap rokok
23. Menurut saya rokok dapat meringankan
permasalahan hidup yang saya rasakan
24. Seseorang akan merokok, apabila dalam
 keadaan cemas
25. Merokok dapat membuat saya menjadi
relaksasi