KUISIONER

PRE TEST PENYULUHAN BAHAYA MEROKOK

IDENTITAS RESPONDEN :

No Responden :

Nama Responden :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Tanggal :

No Hp :

~TOLONG DIJAWAB DENGAN JUJUR~

Petunjuk pengisian :

Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (x) pada

huruf pilihan tersebut!

A. Pengetahuan

1. Apa yang anda ketahui tentang rokok?

a. lintangan atau gulungan tembakau.
b. Hanya kertas yang digulung
c. Suatu benda yang banyak manfaatnya
2. Seseorang yang mendapatkan paparan asap rokok dari seorang perokok
disebut ?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
c. Perokok berat
3. Seseorang yang menghisap rokok disebut ?
a. Perokok aktif
b. Prokok pasif
c. Perokok berat
4. Salah satu penyakit yang disebabkan oleh rokok adalah…
a. Gastritis (Maag)
b. diare
c. Kanker Paru-Paru
5. Resiko berbahaya pada ibu hamil yang merokok adalah …
a. keguguran
b. bayi lahir normal
c. janin berkembang dengan baik
6. Apa saja tips untuk berhenti merokok?
a. Merokok dengan cara sembunyi-sembunyi
b. Bulatkan niat dan tekad untuk berhenti merokok
c. Bergaul dengan orang yang merokok
7. Apa bahaya asap rokok bagi anak-anak ?
a. sesak nafas
b. gangguan pencernaan
c. iritasi kulit
8. Apa saja manfaat berhenti merokok?
a. terhindar dari penyakit mematikan
b. susah tidur
c. tidak enak badan
9. Apa Alasan seseorang merokok ?
a. Meningkatkan kesehatan tubuh
b. Kecanduan
c. Meningkatkan daya ingat
10. Mengapa seorang perokok harus berhenti merokok ?
a. Agar terhindar dari masalah kesehatan
b. Untuk menghilangkan rasa cemas
c. Untuk meningkatan daya ingat
B. Sikap

Beri tanda Check list (√) pada tempat yang sesuai jawaban anda

Keterangan :

S = Setuju, TS = Tidak Setuju

No Pernyataan S TS
1 Merokok dapat menyebabkan penyakit yang berbahaya bagi
kesehatan
2 Merokok dapat merugikan orang yang disekitar kita

3 Merokok menimbulkan kerugian bukan hanya kesehatan namun

juga kerugian ekonomi
4 Merokok dapat berbahaya bagi anak-anak

5 Merokok berbahaya bagi ibu hamil

C. Tindakan

1. Apakah anda mau berhenti merokok?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah ada usaha anda untuk berhenti merokok?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah anda akan menerapkan kawasan bebas rokok dilingkungan sekitar anda?

a. Ya
b. Tidak

4. Apakah anda akan menegur jika melihat anak-anak sedang merokok?

a. Ya
b. Tidak
5. Jika ada seorang perokok didalam rumah apakah anda menegurnya untuk merokok
diluar rumah?

a. Ya
b. Tidak

~TERIMA KASIH, ANDA TELAH JUJUR MENJAWAB~