MEROKOK DALAM INDIKATOR KELUARGA SEHAT DI LINGKUNGAN SEPINGGAN

BARU RT 17 BALIKPAPAN KALIMANTAN TIMUR

2017

IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Keluarga :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :

Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang anda anggap benar

A. PENGETAHUAN
1. Apakah Anda pernah menerima penyuluhan tentang bahaya merokok ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah rokok tidak berbahaya bagi kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah rokok berbahaya bagi perokok itu sendiri ?
a. Ya
b. Tidak
4. Bila Anda merokok, apakah asap rokok yang Anda hembuskan itu merupakan polusi udara bagi
orang yang ada disekitar Anda ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah didalam rokok terdapat kandungan zat yang berbahaya bagi kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Anda tahu zat kimia berbahaya yang terdapat didalam rokok ?
a. Ya
 b. Tidak
7. Apakah Anda tahu penyakit-penyakit yang dapat disebabkan oleh rokok ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di tempat umum, sarana
kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, arena kegiatan anak, tempat ibadah dan
angkutan umum ?
a. Ya
b. Tidak

B. BUDAYA
9. Apakah orang tua Anda pernah memberitahukan bahaya merokok ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ada keluarga Anda yang merokok ?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah merokok merupakan hal yang lazim di lingkungan Anda ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah di lingkungan sekitar rumah Anda terdapat tenaga kesehatan yang melakukan penyuluhan
bahaya merokok ?
a. Ya
b. Tidak
13. Menurut Anda, apakah ketua RT/RW sudah menerapkan lingkungan bebas rokok baik dalam
maupun luar lingkungan rumah ?
a. Ya
b. Tidak

C. EKONOMI
14. Berapa jumlah pendapatan anda per bulan ?
a. 2.400.000
b. 2.400.000
15. Apakah pendapatan sehari-hari Anda cukup untuk membeli rokok ?
 a. Ya
b. Tidak

D. SIKAP & PERILAKU

16. Apakah Anda merokok ?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah Anda sampai sekarang masih merokok ?
a. Ya
b. Tidak
18. Sudah berapa lama Anda merokok ?
a. Kurang dari 1 tahun
b. Lebih dari 1 tahun
19. Pada umur berapa Anda mulai merokok ?
a. Kurang dari 10 tahun
b. Lebih dari 10 tahun
20. Alasan pertama kali Anda merokok ?
a. Iseng d. Mencontoh orang tua
b. Penasaran/ingin mencoba-coba e. Agar terlihat seperti tokoh idola
c. Diajak/dipaksa teman f. Lainnya, sebutkan .
21. Dimana biasanya Anda merokok ?
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
22. Seberapa segera setelah bangun tidur pagi Anda merokok ?
a. Kurang dari 60 menit
b. Lebih dari 60 menit
23. Berapa banyak Anda mengkonsumsi rokok sehari ?
a. Tidak lebih dari 1 bungkus
b. 1 bungkus atau lebih
24. Apakah Anda akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu dengan asap rokok Anda ?
a. Ya
b. Tidak