No :
Tanggal :
A. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Jumalh Anak yang dilahirkan :
Pekerjaan ibu :
Alamat :
Petunjuk pengisian
1. Jawablah pertannyaan sesuai dengan pengetahuan yang dimiliki
secara jujur
2. Isi identitas di kolom identitas anda (responden)
3. Berilah tanda (√) pada kontak jawaban dengan pilihan yng tersedia
B. Pertanyaan