Lampiran 3

KUISIONER PENELITIAN
KARAKTERISTIK PENYEBAB RUPTUR PERINEUM PADA
PERSALINAN NORMAL DI BLUD RUMAH SAKIT
KABUPATEN KONAWE
TAHUN 2017

Nomor Responden :
Tanggal :

A. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Pendidikan Ibu :
3. Umur Ibu :
4. Kelas/Ruangan :

Petunjuk : Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan yang anda

ketahui

B. Peryataan Pengetahuan
Pilihlah jawaban dengan menggunakan tanda centang/check list (√) pada
kolom pilihan sesuai dengan pilihan anda :
B : Benar (apabila pernyataan benar sesuai dengan responden)
S : Salah (apabila pernyataan salah sesuai dengan responden)

Jawaban
No Pernyataan
Benar Salah
Ruptur perineum adalah perlukaan jalan lahir atau
1 robekan perineum secara tidak sengaja karena
persalinan
Membersihkan luka jalan lahir sebaiknya menggunakan
2
air saja
Perawatan luka ruptur perineum yang salah dapat
3
menghindari komplikasi
Kondisi luka ruptur perineum yang terkena darah kotor
4 setelah melahirkan dan lembab tidak menjadi
berkembangnya kuman
Perawatan luka ruptur perineum yang benar dapat
5
menghindari infeksi
6 Tujuan perawatan luka jalan lahir agar terjadi infeksi
Sering menyentuh luka robekan jalan lahir agar cepat
7
sembuh
Membersihkan luka ruptur perineum setiap kali mandi
8
saja
9 Membersihkan luka setiap kali BAB saja
Pembersihan jalan lahir adalah prosedur untuk membuat
10
daerah sekitar jalan lahir menjadi sebersih mungkin
Rupture perineum derajat IV harus ditangani oleh dokter
11
bukan bidan
Infeksi robekan jalan lahir adalah peradangan yang
12 disebabkan masuknya kuman kedalam alat kandungan
seperti Eksogen (Kuman yang dari luar)
Perdarahan pada masa nifas merupakan efek dari
13
robekan jalan lahir
Penanganan yang tepat untuk perdarahan akibat robekan
14 jalan lahir adalah dengan memeriksakan ke bidan atau
dokter
Perdarahan pervaginam adalah perdarahan yang keluar
15
dari jalan lahir yang terjadi akibat rupture perineum
Lampiran 1

SURAT PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Ibu Responden
Penelitian
Di -
Tempat

Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan, maka saya :

Nama : Inka Kristi

Nim : AK.214.039

Sebagai mahasiswa Akademi Kebidanan Yayasan Pendidkan Konawe, bermaksud

akan melaksanakan penelitian dengan judul ”Karakteristik Penyebab Ruptur

Perineum Pada Persalinan Normal di BLUD Rumah Sakit Kabupaten Konawe”.

Sehubungan dengan hal itu, saya mohon anda meluangkan waktu

menjadi responden dalam penelitian ini, anda berhak untuk menyetujui atau

menolak untuk menjadi responden. Namun, apabila setuju, anda dipersilahkan

untuk menandatangani surat persetujuan responden berikut ini. Atas partisipasi

dan kebijakan responden, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

INKA KRISTI
AK.214.039
Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami isi penjelasan pada lembar pertama, saya

bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan

oleh mahasiswa Akademi Kebidanan Yayasan Pendidikan Konawe yang bernama

Inka Kristi dengan judul ” Karakteristik Penyebab Ruptur Perineum Pada

Persalinan Normal di BLUD Rumah Sakit Kabupaten Konawe Tahun 2017”.

Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif bagi

saya dan keluarga saya, oleh karena itu saya bersedia menjadi responden pada

penelitian ini.

Unaaha, Juni 2017

Responden