Lampiran 1

SURAT PERMOHONAN CALON RESPONDEN

Kepada
Yth. Calon Responden
Di Lembah Sumara
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program Studi
S1 Kebidanan Institut Kesehatan dan Bisnis Kurnia Jaya Persada Palopo:

Nama : Asmita Asrul

NIM : 042020213

Saat ini sedang mengadakan penelitian dengan judul : ” PENGARUH EDUKASI

TERHADAP PENGETAHUAN TENTANG PENDARAHAN ANTEPARTUM
20 MINGGU KE ATAS PADA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA UPT
PUSKESMAS TAMBAYOLI”. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengetahui pengaruh pemberian edukasi terhadap tingkat pengetahuan tentang
pendarahan antepartum Pada Ibu Hamil.

Penelitian ini tidak berbahaya dan tidak merugikan pasien sebagai

responden. Kerahasiaan semua informasi yang telah diberikan akan dijaga dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja. Jika pasien tidak bersedia
menjadi responden, maka diperbolehkan untuk tidak ikut berpartisipasi dalam
penelitian ini dan apabila selama pengambilan data terdapat hal-hal yang tidak
diinginkan, maka berhak mengundurkan diri.
Apabila pasien menyetujuinya, maka saya mohon kesediaanya untuk
menandatangani lembar persetujuan untuk pelaksanaan penelitian saya.
Atas perhatian dan kerjasamanya, saya mengucapkan banyak terima kasih.

Hormat Saya

(Asmita Asrul)
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Judul Penelitian : PENGARUH EDUKASI TERHADAP

PENGETAHUAN TENTANG PENDARAHAN
ANTEPARTUM 20 MINGGU KE ATAS PADA IBU
HAMIL DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS
TAMBAYOLI

Peneliti : Asmita Asrul

Peneliti ini sudah menjelaskan tentang penelitian yang sedang

dilaksanakan oleh peneliti, saya diminta untuk bersedia diteliti.
Saya mengerti, bahwa resiko yang terjadi kecil. Apabila ada proses
penelitian dapat menimbulkan respon emosional yang tidak nyaman, maka
peneliti akan menghentikan dan akan memberikan dukungan. Saya berhak
mengundurkan diri dari penelitian tanpa ada sanksi atau kehilangan hak.
Saya mengerti, bahwa catatan penelitian ini akan dirahasiakan dan dijamin
selegal mungkin. Semua berkas yang mencantumkan identitas dan semua jawaban
yang saya berikan hanya digunakan untuk keperluan pengolahan data. Bila sudah
tidak digunakan akan dimusnahkan dan hanya peneliti yang mengetahui
kerahasiaan data.
Demikian secara sukarela dan tidak ada paksaan dari pihak manapun, saya
bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Responden

(.......................)
Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH EDUKASI TERHADAP PENGETAHUAN TENTANG

PENDARAHAN ANTEPARTUM 20 MINGGU KE ATAS PADA IBU
HAMIL DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS TAMBAYOLI

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap bagian pernyataan dalam kuesioner
ini
2. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar
3. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/Ibu/Saudara paling sesuai
dengan kondisi yang dialami oleh Bapak/Ibu/Saudara dengan cara
memberikan tanda check list ( √ ) pada pilihan jawaban yang dipilih.
A. Karakteristik Demografi Responden
1. Nama (Inisial) :…………………………………………………………..
2. Umur : ……………tahun
3. Jenis kelamin :

Laki-laki Perempuan

4. Pendidikan :

Tidak tamat SD SMA/sederajat

Tamat SD/sederajat Akademia/PT

SMP/sederajat Lain-lain………….

5. Pekerjaan :

Tidak bekerja Buruh

Swasta/wiraswasta PNS

Peta

ni Lain-lain…………
B. Kuesioner Tingkat Tingkat Pengetahuan Ibu Hamil Tentang
Pendarahan Antepartum

Petunjuk pengisian :

Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang telah disediakan sesuai kondisi

Bapak/Ibu/Saudara/i

YA : Apabila anda mengetahui pernyataan tersebut

TIDAK : Apabila anda tidak mengetahui pernyataan tersebut

NO. PERNYATAAN YA TIDAK

1. Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang
terjadi pada usia kehamilan di atas 24 minggu
sampai kelahiran
2. Penyebab utama perdarahan antepartum ialah
placenta previa dan solusio placenta
3. Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi
rendah sehingga menutupi sebagian/ seluruh
ostium uteri internum
4. Gejala Plasenta Previa adalah Perdarahan tanpa nyeri,
Perdarahan berulang – ulang sebelum partus,
Darah berwarna merah segar
5. Perdarahan pada plasenta previa disebabkan oleh
pergerakan antara plasenta dan dinding rahim
6. Perdarahan pada wanita hamil di trimester ketiga
harus selalu dicurigai akibat plasenta previa atau
solusio plasenta
7. Solusio plasenta berarti lepasnya plasenta sebelum
waktunya
8. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi
menimbulkan tanda yang lebih khas karena seluruh
perdarahan tertahan di dalam dan menambah
volume uterus
9. Merokok, alkohol, kokain adalah salah satu
penyebab terjadinya pendarahan
10. Gejala Solusi Placenta adalah Perdarahan Disertai
nyeri yang juga timbul di luar his
11. Pendarahan merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas ibu hamil dan perinatal
yang bahkan merupakan salah satu keadaan darurat
yang paling sering terjadi pada kehamilan
12. Perdarahan dalam kehamilan didefinisikan sebagai
 perdarahan dari saluran kelamin yang terjadi pada
masa kehamilan
13. Kematian Ibu seharusnya bisa dicegah dan
diselamatkan yang artinya
Solusio plasenta adalah lepasnya sebagian atau
14. seluruh plasenta yang terimplantasi normal diatas
22 minggu sebelum lahirnya anak
Perdarahan dan syok diobati dengan pengosongan
15. rahim secepat mungkin agar perdarahan dapat
berhenti oleh kontraksi dan retraksi rahim