PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPT PUSKESMAS TAMBAYOLI
No. Kode Puskesmas : 7212080201 Alamat: Desa Lembah Sumara Kec. Soyo Jaya

PERNYATAAN UNTUK DI RUJUK DI FKTL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………………………………

Umur/Jenis kelamin :………………Tahun/Laki-laki/Perempuan………………………………………...

Alamat :……………………………………………………………………………………....

Bukti diri/KTP :………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN/ PENOLAKAN

Untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut

Terhadap diri saya sendiri*/ istri*/ suami*/ anak*/ ayah*/ ibu* saya dengan :

Nama :………………………………………………………………………………………

Umur/Jenis Kelamin :………………Tahun/Laki-laki/Perempuan………………………………………...

Alamat :………………………………………………………………………………………

Dirawat di :……………………………………………………………………………………....

Nomor Rekam Medik :……………………………………………………………………………................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkan apabila
tidak dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tindak Lanjut dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter
dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Lembah Sumara,………………………2019

Petugas Medis Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan

…………………………………. ………………………………

Saksi dari Puskesmas Saksi dari Keluarga Pasien

Tanda Tangan Tanda Tangan

…………………………………. ………………………………

*Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu