PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPT PUSKESMAS TAMBAYOLI
No. Kode Puskesmas : 7212080201 Alamat: Desa Lembah Sumara Kec. Soyo Jaya

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………………………………

Umur/Jenis kelamin :………………Tahun/Laki-laki/Perempuan………………………………………...

Alamat :……………………………………………………………………………………....

Bukti diri/KTP :………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN/ PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa:

Terhadap diri saya sendiri*/ istri*/ suami*/ anak*/ ayah*/ ibu* saya dengan :

Nama :………………………………………………………………………………………

Umur/Jenis Kelamin :………………Tahun/Laki-laki/Perempuan………………………………………...

Alamat :………………………………………………………………………………………

Dirawat di :……………………………………………………………………………………....

Nomor Rekam Medik :……………………………………………………………………………................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkan apabila
tidak dilakukan tindakan medis dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Lembah Sumara,………………………2019

Petugas Medis Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan

……………………………… ………………………………

Saksi dari Puskesmas Saksi dari Keluarga Pasien

Tanda Tangan Tanda Tangan

………………………………. ………………………………

*Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu