Lampiran 1.

Penjelasan Sebelum Persetujuan

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN (PSP)

KEPADA REMAJA PUTRI

Kepada Remaja Putri

Saya, Gandar Alief Zaenudin, mahasiswa Program Studi Sarjana
Keperawatan STIKes Dharma Husada Bandung, akan mengadakan penelitian
mengenai “Hubungan Status Gizi Remaja Putri dengan Kejadian Premenstrual
Sindrom di SMAN 1 Lembang”. Sebelum Anda mengisi lembar kesediaan,
berikut ini merupakan penjelasan terkait penelitian saya.
A. Tujuan Penelitian:
Tujuan dalam penelitian ini adalah menganalisis hubungan status gizi
remaja putri dengan kejadian Premenstrual Sindrom.

B. Perlakuan yang diterapkan pada subyek:

Pada penelitian ini remaja putri yang pernah mengalami mentsruasi
sebagai responden penelitian akan dilakukan wawancara kuisioner terkait dengan
usia, dan gejala yang dialami menjelang menstruasi. Penelitian juga dilaksanakan
dengan cara pengukuran berat badan, pengukuran tinggi badan, dan pengukuran
berat badan dan tinggi badan. Wawancara yang akan dilakukan membutuhkan
waktu kurang lebih 15-20 menit.

C. Manfaat
Manfaat terkait keikutsertaan remaja putri dalam penelitian ini adalah
Ibu/Pengasuh akan memperoleh informasi tentang status gizi serta hubungannya
dengan kejadian Premenstrual Sndrom.

D. Bahaya Potensial
Tidak ada bahaya atau ancaman potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan
remaja putri selama mengikuti ataupun setelah penelitian, karena dalam penelitian
ini tidak dilakukan intervensi apapun, melainkan hanya wawancara dan observasi

E. Kerahasiaan Subyek
Kerahasiaan data dan hasil pengumpulan data sangat dijamin dan dijaga
oleh peneliti. Kerahasiaan dalam pengolahan data dan publikasi tidak akan
menggunakan nama maupun wajah remaja putri.
F. Informasi Tambahan
Remaja putri dapat menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan penelitian
ini dengan peneliti:
Nama : Gandar Alief Zaenudin
Alamat :
No. Hp : 089685220818
Email : gandaraliefz@gmail.com
Lampiran 2. Informed Consent Responden

INFORMED CONSENT
PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

Nama:
Kelas:
Setelah mendapatkan penjelasan secara rinci mengenai:
1. Penelitian yang berjudul “Hubungan Status Gizi Remaja Putri dengan Kejadian
Premenstrual Sindrom di SMAN 1 Lembang”.
2. Responden akan diukur berat badan dan tinggi badan untuk mengetahui status
gizi berdasarkan indeks IMT/U, wawancara terkait usia, gejala yang dialami
menjelang menstruasi, serta pengisian Kuiesioner
3. Manfaat keikutsertaan dalam penelitian adalah akan diberikan informasi
mengenai status gizi dalam mencegah gejala Premenstrual Sindrom.
4. Tidak ada bahaya yang akan ditimbukan dalam penelitian ini.
5. Prosedur penelitian yang akan dilakukan
Saya mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala
sesuatu yang berhubungan denga penelitian ini. Oleh karena itu, saya BERSEDIA
/ TIDAK BERSEDIA*) secara sukarela untuk ikut sebagai responden penelitian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa
tekanan dari pihak manapun.
Bandung, ..................... 2019
Responden Penelitian

(...............................)
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran 3. Kuesioner Karakteristik Remaja Putri

Kode Responden

Tanggal

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN STATUS GIZI REMAJA PUTRI
DENGAN KEJADIAN PREMENSTRUAL SINDROM
DI SMAN 1 LEMBANG

IDENTITAS
N PERTANYAAN JAWABAN
O

1. Nama

2 No. Absen

3. Kelas

4. Usia …………. Tahun

5. Tanggal Lahir tgl...../bln...../thn.....

6. Berat Badan 1. ………....kg

( di isi oleh petugas )

7. Tinggi Badan 1. ………… cm

( di isi oleh petugas )

8. Indeks Masa Tubuh …………

( di isi oleh petugas )

Lampiran 4. Kuesioner Gejala Premenstrual Syndrome (PMS)

 Kode Responden

Tanggal
Di bawah ini adalah gejala yang
akan terjadi sebelum menstruasi (7-
10 hari menjelang mentruasi) dan berakhir pada waktu
menstruasi.
1. Beri tanda silang (x) untuk setiap gejala di bawah ini

Pernyataan YA TIDAK
1. Saya tiba-tiba merasa sedih dan putus asa pada 7-10
hari menjelang menstruasi
2. Rasanya saya makhluk yang paling tak berguna 7-10
hari menjelang menstruasi
3. Saya merasa cemas dan tegang 7-10 hari menjelang
mentruasi
4. Menjadi tidak tenang dan gelisah 7-10 hari menjelang
menstruasi
5. Tiba-tiba merasa sedih dan ingin menangis 7-10 hari
menjelang menstruasi
6. Saya menjadi mudah tersinggung 7-10 hari menjelang
menstruasi
7. Saya mudah marah dan jengkel 7-10 hari menjelang
menstruasi
8. Saya merasa enggan melakukan apapun 7-10 hari
menjelang menstruasi
9. Sulit berkonsentrasi 7-10 hari menjelang menstruasi
10. Mudah lelah 7-10 hari menjelang menstruasi
11. Kurang nafsu makan 7-10 hari menjelang menstruasi
12. Nafsu makan meningkat 7-10 hari menjelang
menstruasi
13. Merasa ingin makan sesuatu (ngidam) 7-10 hari
menjelang menstruasi
14. Tidur lebih lama 7-10 hari menjelang menstruasi

15. Sulit tidur 7-10 hari menjelang menstruasi

16. Nyeri Perut 7-10 hari menjelang menstruasi
17. Sakit kepala 7-10 hari menjelang menstruasi
18. Sakit pinggang 7-10 hari menjelang menstruasi
19. Nyeri payudara 7-10 hari menjelang menstruasi
20. Perut terasa kembung 7-10 hari menjelang menstruasi
Score ( di isi oleh petugas )