Lampiran 1.

Penjelasan Sebelum Persetujuan untuk Responden

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN (PSP)

RESPONDEN
Judul penelitian
“Determinan Penggunaan Kontrasepsi Metode Operasi Pria (MOP) Pada Pria Usia
Subur Di Kecamatan Mulyorejo Kota Surabaya”

Keterangan ringkas penelitian

Nama saya Ratih Nur Hayati, mahasiswa Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Airlangga Surabaya akan melakukan penelitian
untuk menyusun tugas akhir atau skripsi dengan judul “Determinan
Penggunaan Kontrasepsi Metode Operasi Pria (MOP) Pada Pria Usia Subur Di
Kecamatan Mulyorejo Kota Surabaya“. Penelitian ini bertujuan untuk
menganalisis faktor yang mempengaruhi perilaku pria usia subur dalam melakukan
Metode Operasi Pria (MOP) di Kecamatan Mulyorejo Kota Surabaya.
Perlakuan
Peneliti akan meminta persetujuan dari responden yang berisi
tentang faktor demografi, dukungan, pengetahuan, sikap, akses informasi
dan pelayanan kesehatan. Perlakuan yang akan diberikan adalah
wawancara dengan kuisioner terstruktur kepada responden selama kurang
lebih 20-30 menit termasuk mengisi for informed consent. Responden akan
mendapatkan bingkisan berupa barang sebagai ucapan terima kasih telah
menjadi responden dalam penelitian ini.
Manfaat
Manfaat responden ikut dalam penelitian ini adalah mendapatkan
manfaat berupa informasi mengenai vasektomi dan program keluarga
berencana.
Bahaya potensial
Tidak terdapat bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan
responden dalam penelitian ini, oleh karena dalam penelitian ini tidak
dilakukan intervensi apapun melainkan hanya wawancara.
Hak untuk undur diri
Keikutsertaan responden dalam penelitian ini bersifat sukarela dan
responden berhak untuk mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan
konsekuensi yang merugikan responden.
Kerahasiaan data
Semua data yang berhubungan dengan penelitian ini akan dijamin
kerahasiaannya. Data yang diperoleh hanya diketahui oleh peneliti dan
responden. Datanya akan disajikan dalam penelitian dengan tetap menjaga
kerahasiaan identitas dan untuk pengembangan ilmu kesehatan masyarakat
khususnya dibidang kesehatan reproduksi dan kesehatan ibu dan anak, serta
tidak digunakan untuk maksud lain.

Contact person peneliti utama

Nama Peneliti : Ratih Nur Hayati
No. HP : 081938594712
Institusi : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga.
Lampiran 2. Formulir Pernyataan Persetujuan Ikut Penelitian Untuk Responden

INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)
DETERMINAN PENGGUNAAN KONTRASEPSI METODE OPERASI
PRIA (MOP) PADA PRIA USIA SUBUR DI KECAMATAN MULYOREJO
KOTA SURABAYA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama:
Umur:
Alamat:
Pekerjaan:

Telah mendapatkan keterangan secara rinci dan jelas mengenai:

1. Penelitian yang berjudul “Determinan Penggunaan Kontrasepsi Metode
Operasi Pria (MOP) Pada Pria Usia Subur di Kecamatan Mulyorejo Kota
Surabaya”.
2. Keterangan ringkas penelitian
3. Perlakuan yang akan diterapkan pada responden
4. Manfaat ikut sebagai responden
5. Bahaya yang akan timbul
6. Hak untuk undur diri
7. Kerahasiaan data
8. Contact person peneliti utama

Dengan ini saya telah memahami penjelasan penelitian dari Ratih Nur
Hayati. Oleh karena itu saya (bersedia/tidak bersedia*) secara sukarela
untuk menjadi responden dengan penuh kesadaran serta tanpa paksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari
pihak manapun.

Surabaya,.....................20.......
Peneliti, Responden,

Saksi,
Ratih Nur Hayati (...............................)

……………………………………
Lampiran 3. Kuesioner Penelitian Determinan Penggunaan Kontrasepsi Metode
Operasi Pria (MOP) Pada Pria Usia Subur Di Kecamatan
Mulyorejo Kota Surabaya

KUESIONER PENELITIAN
DETERMINAN PENGGUNAAN KONTRASEPSI METODE OPERASI
PRIA (MOP) PADA PRIA USIA SUBUR DI KECAMATAN MULYOREJO
KOTA SURABAYA

No. Kuesioner :
Tanggal Wawancara : .........................................................
Waktu Wawancara : ............................................... WIB

A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Alamat :
3. No. Telepon :
4. Agama :
B. Karakteristik Demografi
1. Usia Responden : tahun
2. TTL Responden :
3. Pendidikan : 1. Tidak Sekolah
2. Tidak Lulus SD
3. Lulus SD/sederajat
4. Lulus SMP/sederajat
5. Lulus SMA/sederajat
6. Lulus PTN/S
7. Lainnya............................
4. Suku : 1. Jawa
2. Non Jawa
5. Apakah dalam bulan 6 bulan terakhir nada bekerja?
1. Ya 2. Tidak
6. Apakah dalam 6 bulan terakhir istri bekerja?
1. Ya 2. Tidak
7. Pekerjaan Responden : 1. Tidak Bekerja
2. Petani
3. Buruh/Kuli
4. Polisi/TNI
5. Pegawai Swasta
6. PNS
7. Pedagang/Wiraswasta
8. Lainnya.................................
C. Dukungan
Berilah tanda (√) pada kolom jawaban disamping pernyataan dibawah ini
Keterangan:
SL : Selalu
SR : Sering
KK : Kadang-kadang
TP : Tidak Pernah
*Skor : Hanya diisi oleh Enumerator (berdasarkan perolehan skor)
No Pertanyaan SL SR KK TP Skor
1. Keluarga dan istri bangga jika
anda ikut vasektomi
2. Anda tidak ada yang
mendukung untuk ikut
vasektomi
3. Tetangga membantu anda jika
kesulitan mengikuti vasektomi
4. Tokoh masyarakat mendukung
adanya vasektomi
5. Istri dan keluarga menceritakan
hal yang buruk/negatif ketika
ikut vasektomi
6. Istri dan keluarga mendukung
anda ikut vasektomi
7. Tetangga akan mencampakkan
anda jika ikut vasektomi
8. Tetangga memberi informasi
kepada anda mengenai
vasektomi
9. Istri dan keluarga tidak akan
membantu jika anda ikut
vasektomi
10. Agama melarang anda ikut
vasektomi
Total Skor
D. Pengetahuan
1. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang Keluarga Berencana?
1. Ya 2. Tidak
2. Menurut anda, Keluarga Berencana itu apa?
1. KB adalah suatu metode untuk mengatur jumlah anak
2. KB adalah suatu metode untuk mengatur jarak kelahiran anak
3. KB adalah suatu metode untuk mewujudkan keluarga berkualitas
4. KB adalah suatu metode agar mendapatkan anak kembali
5. KB merupakan hal yang haram bagi agama saya
6. KB adalah metode untuk mendapatkan anak yang banyak
7. Lainnya,
............................................................................................................
3. Apakah yang dimaksud dengan Metode Operasi Pria (MOP) atau
vasektomi?
1. Pemotongan kedua saluran mani (vas deferensi) pada pria,
sehingga sperma tidak bisa keluar dan membuahi sel telur
istri.
2. Selubung karet yang terbuat dari karet, plastis dan dipakai
saat berhubungan seksual
3. Metode KB alami dengan mengeluarkan penis dari vagina
sebelum ejakulasi
4. Bahan kimia yang digunakan untuk menonaktifkan atau
membunuh sperma
5. Obat yang dimasukkan ke wanita melalui suntik
6. Lainnya, sebutkan............................................................
4. Apakah vasektomi termasuk pengebirian terhadap pria?
1. Ya 2. Tidak
5. Vasektomi dilakukan dengan syarat apa saja? (boleh lebih dari 1)
1. Sudah punya anak cukup 5. Masih ingin anak lagi
2. Mendapat persetujuan istri 6. Mendapatkan uang
3. Sukarela tanpa paksaan 7. Terpaksa
4. Usia dibawah 30
6. Jika setelah menggunakan vasektomi, akseptor tidak akan mempunyai
anak kembali?
1. Ya 2. Tidak
7. Setelah vasektomi apakah akseptor masih dapat melakukan hubungan
suami istri seperti biasanya?
1. Ya 2. Tidak
E. Sikap
Berilah tanda (√) pada kolom jawaban disamping pernyataan dibawah ini
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
*Skor : Hanya diisi oleh Enumerator (berdasarkan Perolehan skor)
No Pertanyaan SS S TS STS Skor
1. Banyak anak banyak rezeki
2. KB adalah urusan bagi wanita,
jadi pria tidak perlu melakukan
KB
3. Vasektomi dilakukan sebagai
wujud tindakan suami sayang
istri
4. Saya akan menganjurkan
keluarga untuk melakukan
vasektomi
5. Agama melarang seseorang
untuk ikut KB salah satunya
vasektomi
6. Melakukan vasektomi setelah
mendapatkan banyak anak
(diatas 2)
7. Vasektomi merupakan salah
satu metode KB yang paling
baik
8. Vasektomi cocok jika suami
istri tidak ingin anak kembali
9. Melakukan vasektomi maka
tidak akan bisa melakukan
hubungan suami istri
10. Saya lebih suka jika saya turut
aktif dalam melakukan KB
Total Skor
F. Pelayanan Kesehatan
1. Apakah ada tempat pelayanan kesehatan Keluarga Berencana?
1. Ya 2. Tidak
2. Berapa jarak yang ditempuh untuk sampai ke tempat pelayanan
kesehatan Keluarga Berencana?
1. 0-5 km 2. 6-12 km 3. >12 km
3. Kendaraan apa saja yang dapat digunakan oleh anda untuk menuju ke
tempat pelayanan kesehatan? (boleh dijawab lebih dari 1 jawaban)
1. Kendaraan Pribadi 2. Kendaraan Umum 3. Jalan
Kaki
4. Akses yang mudah untuk menuju ke tempat pelayanan kesehatan
mempengaruhi anda untuk melakukan vasektomi?
1. Ya 2. Tidak
5. Biaya yang dikeluarkan oleh anda/Harapan biaya untuk melakukan
vasektomi?
1. Gratis (lanjut ke 6) 2. Murah 3. Mahal
G. Akses Informasi
1. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang vasektomi?
1. Ya 2. Tidak
Kapan ..........................................................................................
2. Jika ya, dari mana anda mengetahui tentang vasektomi? (boleh pilih
lebih dari 1)
1) Tanpa media Melalui Media/Perkumpulan
1. Istri 4. Media Cetak
2. Tetangga 5. Media Elektronik
3. Petugas Puskesmas 6. Pengajian
3. Berapa kali anda mendapatkan informasi tentang vasektomi?
____________ kali
4. Dimana bapak diberikan informasi tentang kontrasepsi?
a. Di Rumah 1. Ya 2. Tidak
b. Di Balai RT/RW 1. Ya 2. Tidak
c. Di Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
d. Di Kantor/Tempat kerja 1. Ya 2. Tidak
e. Di Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
f. Di Rumah Sakit 1. Ya 2. Tidak
g. Lainnya, jelaskan................................... 1. Ya 2. Tidak
5. Informasi apa saja yang diberikan?
a. Jenis-jenis metode kontrasepsi 1. Ya 2. Tidak
b. Memberi penjelasan tentang pentingnya 1. Ya 2. Tidak
ikut KB
c. Manfaat KB 1. Ya 2. Tidak
d. Memberi penjelasan tentang pelayanan KB 1. Ya 2. Tidak
e. Lainnya, jelaskan 1. Ya 2. Tidak
H. Praktek
1. Dalam rumah tangga anda, siapa yang memakai KB?
1. Saya sendiri (suami) (lanjut pertanyaan nomor 2-4)
2. Istri (lanjut pertanyaan nomor 5-7)
3. Saya (suami) dan istri (lanjut pertanyaan nomor 2-7)
2. Atas inisiatif siapakah anda mengikuti KB?
1. Atas inisiatif sendiri
2. Atas inisiatif istri
3. Atas inisiatif orang lain
4. Terpaksa
5. Lainnya,..........................................................
3. Jenis KB apa yang anda gunakan?
1. MOP/Vasektomi
2. Kondom
3. Sengaja terputus
4. Lainnya, ...........................................................
4. Mengapa anda memilih metode tersebut?
1. Mudah
2. Murah
3. Efektif
4. Lainnya, ............................................................
5. Atas inisiatif siapa istri anda mengikuti KB?
1. Atas inisiatif sendiri
2. Atas inisiatif istri
3. Atas inisiatif orang lain
4. Terpaksa
5. Lainnya,...............................................................
6. Jenis KB yang istri anda gunakan?
1. Suntik
2. Pil
3. MOW/steril
 4. Implant/susuk
5. IUD/spiral
6. Lainnya,...................................................................
7. Mengapa istri anda memilih metode tersebut?
1. Mudah
2. Murah
3. Efektif
4. Lainnya,...................................................................