Lampiran 1.

Lembar Permohonan NPM : 717620890

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :

Yth. Bapak/Ibu

Di Desa Padike Kecamatan Talango Kabupaten Sumenep

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bobi Wahyudi

NPM :717620890

Alamat: Desa Padike Kec. Talango Kab. Sumenep

Adalah mahasiswa Universitas Wiraraja Madura Fakultas Ilmu Kesehatan

Program Studi S1 Keperawatan, akan melakukan penelitian mengenai “Analisis Faktor-

Faktor Resiko Kejadian Diabetes Militus DiDaerah Pesisir Talango”.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk

menjadi responden dalam penelitian ini dengan mengikuti atau mengisi kuesioner sesuai

petunjuk dengan kondisi yang alami. Kerahasiaan identitas dan informasi saudara dijamin

sepenuhnya hanya untuk bahan pembelajaran dalam penelitian ini.

Demikian permohonan saya, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Sumenep, 2021

Hormat kami

Bobi wahyudi
Lampiran 2. Lembar Persetujuan NPM 717620890

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

No. Responden :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk menjadi

informan penelitian dengan judul “Analisis Faktor-Faktor Resiko Kejadian Diabetes

Militus DiDaerah Pesisir Talango”. Dibuat oleh Bobi wahyudi mahasiswa Program Studi

S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Wiraraja Madura.

Tanda tangan dibawah ini menunjukan bahwa saya telah diberi penjelasan dan

menyatakan bersedia menjadi rsponden dengan sadar dan tanpa paksaan

Sumenep, 2021

Responden

(………………………….)

Tanpa nama,
Lampiran 3. Kuesioner No. responden :…………………………………

Tanggal :…………………………………
KUESIONER
FAKTOR-FAKTOR RESIKO KEJADIAN DIABETES MILITUS DI DAERAH
PESISIR TALANGO
(Program Studi Keperawatan UNIVERSITAS WIRARAJA)

Petunjuk pengisian : berikan tanda check list ( √ ) pada kolom jawaban yang telah
disediakan.

A. Identitas Responden

1. Nama :

2. Umur : tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

Perempuan

4. Pekerjaan : Pensiunan Wiraswasta

PNS Tidak bekerja

Pegawai swasta Lainnya

Buruh/karyawan ……………

5. Status perkawinan : Kawin

Belum kawin

Pisah/cerai

6. Pendidikan : tidak tamat SD Tamat

SLTA
 Tamat SD S1, D3, D2

7. Agama : Islam Budha

Kristen Lainnya :

………………

8. Berat badan : kg

9. Tinggi badan : cm

10. Tensi darah : mm/hg

B. Kuesioner Riwayat Keluarga

1. Apakah saudara mempunyai riwayat keluarga yang menderita kencing manis

(Diabetes Melitus) ?

Ya Tidak

2. Jika Ya, siapa ? (Jawaban bisa lebih dari satu di antara jawaban 1 – 4)

Bapak kandung Saudara laki-laki

Ibu kandung Saudara perempuan

3. Apakah anda tinnggal serumah dengan nya ( dia dari jawaban no.2 )

Ya Tidak
C. Kuesioner Pola Makan

Petunjuk : kebiasaan makan sebulan yang lalu, diberi tanda (√) pada point yang

tersedia.

No Nama makanan Frekuensi

Tidak
Jarang Sering Sangat pernah
<1-3x/mgg 3-6x/mgg >1x/hr
a. Korbohidrat
1. Nasi
2. Nasi jagung
3. Singkong
4. Ubi-ubian
5. Roti
6. Lainnnya
……………

……………
b. Sumber Lemak
1. Santan
2. Susu
3. Hati ayam
4. Telur
5. Daging
6. Sefood

No Nama makanan Frekuensi

Jarang Sering Sangat Tidak
<1-3x/mgg 3-6x/mgg >1x/hr pernah
7. Makanan Berminyak
8. Lainnya
……………

……………
c. Makanan Siap Saji
1. Mie
 2. Gorengan
3. Minuman Bersoda
4. Teh gelas/botol
5. Kopi saset
6. Sarden

7. Lainnnya
……………

……………
d. Sumber Buah & sayur
1. Papaya
2. Pisang
3. Semangka
4. Jeruk
5. Jambu
6. Apel
7. Lainnya
……………

……………
No Nama makanan Frekuensi
Tidak
Jarang Sering Sangat pernah
<1-3x/mgg 3-6x/mgg >1x/hr
1. Bayam
2. Kacang Panjang
3. Jagung
4. Sawi
5. Buncis
6. Lainnya
……………

……………

D. Kuesioner Aktifitas Fisik

1. Apakah saudara dalam seminggu terakhir ini melakukan aktivitas fisik berat

seperti: Mengangkat/ mendorong/ menggendong barang berat ≥ 10 kg (setara ½

 sak beras), Mencangkul, kerja bangunan, bengkel, narih becak, nelayan, buruh

tani dll ?

Ya Tidak (lanjut pertanyaanno.5)

2. Apakah aktivitas fisik tersebut dilakukan secara rutin terus-menerus ?

Ya Tidak

3. (Jika iya) Berapa lama?

<30 menit 30-1 jam >1 jam

4. Berapa kali dalam seminggu anda melakukan aktifitas tersebut ?

<3 kali 3-4 kali >4 kali

5. Apakah saudara biasa melakukan aktivitas fisik sedang seperti : membawa beban

ringan, menyapu, mengepel, mencuci baju, menyetrika, berkebun, jalan kaki,

bersepeda dll, ?

Ya Tidak (lanjut pertanyaan no.9)

6. Jika iya, Apakah aktivitas fisik tersebut dilakukan secara rutin terus-menerus ?

Ya Tidak

7. Berapa lama?

<30 menit 30-1 jam >1 jam

8. Berapa kali dalam seminggu anda melakukan aktifitas tersebut ?

<3 kali 3-4 kali >4 kali

9. Apakah saudara biaasa melakukan aktifitas fisik ringan seperti: berjalan dari

ruangan ke ruangan lain, menonton tv,duduk, membaca Koran?

Ya Tidak
10. Jika iya, Apakah aktivitas fisik tersebut dilakukan secara rutin terus-menerus ?

Ya Tidak

11. Berapa lama?

<30 menit 30 menit-1 jam >1 jam

12. Berapa kali dalam seminggu anda melakukan aktifitas tersebut ?

<3 kali 3-4 kali >4 kali