PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA

PENJELASAN PENELITIAN BAGI RESPONDEN

Saya sebagai peneliti,

Nama : Sabrina Rahmatillah Azhar
NIM :132011123009
Program studi : S1 Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Kampus : Universitas Airlangga

Judul Penelitian:
Analisis Faktor Perilaku yang berhubungan dengan Tekanan Darah Tinggi pada Lansia
Tujuan Umum:
Menjelaskan faktor yang mempengaruhi Penyebab Tekanan Darah Tinggi pada lansia dengan
hipertensi di posyandu lansia Desa Karangsono Kabupaten Blitar.
Tujuan Khusus
Menganalisis pengaruh pola makan lansia terhadap tekanan darah pada lansia dengan
hipertensi di posyandu lansia Desa Karangsono Kabupaten Blitar.
Menganalisis pengaruh merokok lansia terhadap tekanan darah pada lansia dengan hipertensi
di posyandu lansia Desa Karangsono Kabupaten Blitar.
Menganalisis pengaruh aktivitas lansia terhadap tekanan darah pada lansia dengan hipertensi
di posyandu lansia Desa Karangsono Kabupaten Blitar.
Menganalisis pengaruh faktor status Kesehatan mental (stress) lansia terhadap tekanan darah
pada lansia dengan hipertensi di posyandu lansia Desa Karangsono Kabupaten Blitar.
Perlakuan yang Ditetapkan
Penelitian ini menggunakan pendekatan cross sectional yaitu penilaian secara simultan pada
satu saat sehingga tidak ada tindak lanjut yang dilaksanakan. Adapun variabel yang diukur
terdiri dari dua variabel. Variabel Dependen hasil pengukuran tekanan darah di Posyandu
Lansia. Variabel Independen pola makan lansia, perilaku merokok, aktivitas harian lansia,
dan kondisi kesehatan mental. Lama pengisian kueisoner ini membutuhkan waktu maksimal
sekitar 20 menit.
Manfaat Teoritis
Hasil penelitian ini dapat menjelaskan tambahan sumber ilmu pengetahuan terkait Teori
Precede Proceed, Berdasarkan Teori L. Green disebutkan bahwa faktor-faktor perilaku
Kesehatan seseorang faktor predisposisi, faktor pemungkin, faktor penguat, faktor perilaku
dan faktor lingkungan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor Perilaku yang
berhubungan dengan Tekanan Darah Tinggi pada Lansia.
Manfaat Praktis
1) Profesi Perawat
Dari penelitian diharapkan mampu membantu peran tenaga kesehatan selaku edukator dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat di pelayanan kesehatan lansia khususnya
posyandu lansia.
2) Pelayanan kesehatan
Hasil penelitian sebagai sumber referensi pengetahuan terkait kesehatan lansia atau
posyandu lansia khususnya hipertensi.
3) Lansia
Setelah mendapatkan hasil penelitian, lansia dapat melakukan pencegahan hipertensi
dengan cara menghindari faktor pemicu yang ditemukan dari penelitian dari segi kondisi
kesehatan fisik dan mental.
Bahaya Potensial
Tidak ada bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan responden dalam penelitian
ini, oleh karena dalam penelitian ini tidak dilakukan intervensi apapun melainkan hanya
mengisi lembar kuesioner.
Hak untuk Undur Diri
Responden atau subyek penelitian berhak untuk mengundurkan diri kapanpun, tanpa
menimbulkan konsekuensi yang merugikan responden.
Adanya Insentif untuk Respoden
Keikutsertaan subjek dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak ada insentif berupa uang
yang akan diberikan namun akan diberikan souvenir setelah pengisian kuisoner ini.
Jaminan kerahasiaan data
Peneliti berjanji selalu menghargai dan menjunjung tinggi hak saudara/saudari responden
dengan cara menjamin kerahasiaan identitas dan data yang diperoleh selama proses
pengumpulan, pengolahan dan penyajian data hasil penelitian.
Kontak Person (No. HP/WA) bagi Responden
Nama : Sabrina Rahmatillah Azhar
Alamat: Desa Karangsono, Kecamatan Kanigoro, Kabupaten Blitar
No. Hp: 081615636671
Demikian penjelasan dari saya selaku peneliti, dengan penjelasan ini besar harapan saya agar
saudara/saudari dapat berpartisipasi dalam penelitian yang saya laksanakan. Akhir kata, saya
ucapkan terima kasih atas kesediaan dan partisipasi saudara/saudari dalam penelitian ini.
 Hormat saya

(Sabrina Rahmatillah. A)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA

LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah mendapatkan penjelasan secara terperinci dan jelas mengenai:
1. Penelitian yang berjudul: Analisis Faktor Perilaku yang berhubungan dengan Tekanan
Darah Tinggi pada Lansia,
2. Prosedur penelitian, dimana saya mempunyai kesempatan untuk mengajukan pertanyaan
mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut.
Oleh karena itu, saya bersedia / tidak bersedia*) secara sukarela untuk menjadi responden
dalam penelitian dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Demikian pernyataan ini saya
buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Peneliti Blitar, Oktober 2021

Responden

(Sabrina Rahmatillah. A)
.............................

Saksi I Saksi II

------------------------ ................................
*) Coret salah satu

LEMBAR DATA DEMOGRAFI

1. Nama (Inisial) :

2. Umur :......... tahun

3. Jenis Kelamin :

Laki-laki Perempuan

4. Alamat :........... RT/……… RW

5. Pendidikan Terakhir :

Tdk Bersekolah SD SMP SMA Diploma Sarjana

S1/S2/S3
6. Status perkawinan :

Sudah Nikah Belum Nikah

7. Jumlah keluarga yang tinggal serumah : …… KK

8. Pekerjaan Masa lalu : ………….
9. Pekerjaan Sekarang : ………….
10. Riwayat penyakit keturunan :

Stroke IMA Penyakit pada ginjal Gangguan kelenjar tiroid

Diabetes melitus Tidak ada
11. Asuransi kesehatan yang dimiliki :

BPJS Askes Jamsostek Asuransi Kesehatan Swasta

Tidak memiliki asuransi kesehatan
12. Hasil pengukuran BMI : ………….
C.Lembar Kuisoner Pola Makan Lansia
KUISONER POLA MAKAN LANSIA

Petunjuk : Berilah tanda centang ( √ ) pada pernyataan yang menurut anda paling sesuai :
No Pernyataan Ya Tidak
.
1. Apakah anda makan daging < 3 kali dalam seminggu?
2. Apakah anda makan makanan berlemak tinggi (misalnya:
bersantan, jeroan) < 3 kali dalam seminggu?
3. Apakah anda makan makanan gorengan < 3 kali dalam
seminggu?
4. Apakah anda makan makanan di luar rumah (cepat saji) < 3 kali
dalam seminggu?
5. Apakah anda mengkonsumsi minuman yang berkafein < 3 kali
dalam seminggu?
6. Apakah anda makan makanan yang diasinkan (ikan asin, udang
kering) < 3 kali dalam seminggu?
7. Apakah anda makan sayuran ≥3 kali dalam seminggu?
8. Apakah anda makan buah-buahan ≥3 kali dalam seminggu?
D. Kuesioner Perilaku Merokok

KUESIONER PERILAKU MEROKOK

Petunjuk : Berilah tanda centang ( √ ) pada pernyataan yang menurut anda paling sesuai :

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Ibu/Bapak/Sdr pernah mempunyai kebiasaan
mengunyah tembakau, menghisap tembakau pakai pipa,
menghisap tembakau yang dilinting sendiri, atau menghisap
rokok/cerutu?
2. Apakah kebiasaan masih berlangsung sampai sekarang?
3. Apakah mengalami kesulitan menahan diri untuk tidak
merokok/ Mengunyah tembakau di tempat-tempat di mana
dilarang merokok?
4. Apakah anda merokok / Mengunyah tembakau lebih banyak
pada beberapa jam setelah bangun tidur dibandingkan saat lain?
5. Pada saat anda sakit dan harus istirahat, apakah anda masih
merokok/ Mengunyah tembakau?

C.Lembar Kuisoner Status Kesehatan Mental

KUESIONER KESEHATAN MENTAL

Daftar Pertanyaan

Petunjuk : Berilah tanda centang ( √ ) pada pernyataan yang menurut anda paling sesuai :

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sering menderita
sakit kepala?
 NO PERTANYAAN YA TIDAK
2. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda tidak nafsu makan?
3. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit tidur?
4. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mudah takut?
5. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa tegang,
cemas, atau khawatir?
6. Apakah selama 30 hari terakhir ini tangan anda gemetar?
7. Apakah selama 30 hari terakhir ini pencernaan anda
terganggu/buruk?
8. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit untuk berfikir
jernih?
9. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa tidak
bahagia?
10. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda menangis lebih
sering?
11. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit untuk
menikmati hari-hari?
12. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit untuk
mengambil keputusan?
13. Apakah selama 30 hari terakhir ini pekerjaan sehari-hari
anda terganggu?
14. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda tidak mampu
melakukan hal yang bermanfaat dalam hidup?
15. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda kehilangan minat
pada berbagai hal?
16. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa tidak
berharga?
17. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mempunyai pikiran
untuk mengakhiri hidup?
18. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa lelah
sepanjang waktu?
19. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mengalami rasa
tidak enak di perut?
20. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mudah lelah?
JUMLAH

E. Kuesioner Aktivitas Fisik

KUESIONER INTERNATIONAL PHYSICAL ACTIVITY QUITIONER (IPAQ)

Selanjutnya, Bapak/Ibu/Saudara diminta untuk menjawab dengan cara melingkari pada salah satu kolom
yang paling sesuai dengan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara selama satu minggu belakangan ini. Tidak ada
jawaban yang benar ataupun salah, karena itu isilah sesuai dengan keadaan diri Bapak/Ibu/Saudara yang
sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam pikiran Bapak/Ibu/ Saudara/i.

1) Selama 7 hari terakhir, pada berapa hari anda sering melakukan aktivitas fisik berat, menggali,
senam, atau lainnya?
Tidak melakukan aktivitas loncat ke no. 3
_____ Hari per minggu
2) Berapa banyak waktu itu anda biasanya, anda habiskan untuk aktivitas fisik pada satu hari tersebut?
_____ Jam per hari
 _____ menit per hari
Tidak tahu / Tidak yakin
3) Selama 7 jam terakhir, pada berapa hari melakukan kegiatan fisik sedang seperti, bersepeda, dan
olahraga tenis? Tidak termasuk berjalan
_____ Hari per minggu
Tidak melakukan aktivitas loncat ke no. 5
4) Berapa banyak waktu yang Anda biasakan untuk melakukan aktivitas fisik sedang?
_____ Jam per hari
_____ menit per hari
Tidak tahu/ Tidak yakin
5) Selama 7 hari terakhir, pada berapa hari Anda berjalan selama sekurang-kurangnya 10 menit pada
waktu?
_____ Hari per minggu Tidak melakukan aktivitas loncat ke no. 7
6) Berapa banyak waktu yang Anda lakukan untuk menghabiskan berjalan satu hari?
_____ Jam per hari
_____ menit per hari
Tidak tahu/ Tidak yakin
7) Pertanyaan Terakhir adalah pertanyaan tentang anda menghabiskan waktu duduk pada hari kerja
selama 7 hari terakhir. Termasuk waktu yang dihabiskan di kantor, di rumah sementara melakukan
tugas kursus dan selama waktu olahraga. Ini mungkin termasuk waktu yang dihabiskan untuk duduk
di meja, mengunjungi kawan, membaca, atau duduk atau berbaring untuk menonton televisi.
Selama 7 hari terakhir, berapa banyak waktu itu Anda menghabiskan duduk pada hari Minggu?
_____ Jam per hari
_____ menit per hari
Tidak tahu/ Tidak yakin