Setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang tujuan penelitian ini, saya
bertanda tangan di bawah ini, menyatakan (bersedia/ tidak bersedia)* untuk ikut
Donor Darah Dengan Tingkat Kebugaran Pegawai Bank Central Asia (BCA)
Cakranegara Tahun 2020”, yang dilakukan oleh I Gusti Ayu Komang Tirthasari
Masyarakat Universitas Mandalika Mataram. Persetujuan ini saya buat dengan sadar
mestinya.
Responden
( )
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
No Responden :
Nama Responden :
A. Karakteristik responden
1. Jenis kelamin : L/P
2. Umur : .....tahun
3. Pekerjaan/jabatan :
4. Berat badan (BB) : .....kg
5. Tinggi badan (TB) : .....cm
6. Penyakit keturunan : Ada/Tidak ada, sebutkan...........................
7. Perilaku merokok : Merokok/Tidak merokok
8. Aktifitas fisik : 1. Tidak pernah/jarang olahraga
2. Olahraga 3 kali seminggu
3. Olahraga setiap hari
B. Donor darah
1. Apakah anda pernah melakukan donor darah?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali anda melakukan donor darah selama bekerja?
a. 1-2 kali
b. > 2 kali
3. Apakah anda rutin melakukan donor darah?
a. Ya, rutin setiap 3 bulan sekali
b. Tidak, saya melakukan donor darah jika menginginkan saja
4. Apakah anda melakukan donor darah secara sukarela?
a. Ya, saya melakukan donor darah secara sukarela atas keinginan sendiri
b. Tidak, saya melakukan donor darah karena perintah atau paksaan
5. Apakah yang manfaat anda rasakan setelah donor darah?
a. Saya merasa lebih sehat dan bugar
b. Saya merasa biasa-biasa saja dan tidak ada perubahan
c. Saya merasa kurang sehat
6. Apakah anda pernah absen bekerja dikarenakan sakit dalam rentang waktu 1
bulan?
a. Pernah
b. Tidak pernah
C. PAR-Q (Physical Activity Readliness Quissionare) Test
Berilah tanda √ pada jawaban yang sesuai dengan keadaan anda saat ini.
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Pernahkah dokter Anda mengatakan bahwa
Anda memiliki kondisi jantung dan seharusnya
hanya melakukan aktivitas fisik yang
direkomendasikan oleh dokter?
2 Apakah Anda merasakan nyeri di dada saat
melakukan aktivitas fisik?
3 Dalam sebulan terakhir, apakah Anda
mengalami nyeri dada ketika Anda tidak
melakukan aktivitas fisik apapun?
4 Apakah Anda kehilangan keseimbangan Anda
karena pusing atau apakah Anda pernah
kehilangan kesadaran?
5 Apakah Anda memiliki masalah tulang atau
sendi yang dapat diperburuk oleh perubahan
aktivitas fisik?
6 Apakah dokter Anda saat ini meresepkan obat
apa pun untuk tekanan darah Anda atau untuk
kondisi jantung?
7 Apakah Anda tahu alasan lain mengapa Anda
tidak boleh terlibat dalam aktivitas fisik?
Lampiran 3
No Prosedur Alat/bahan
1 Persiapan alat - bangku dengan
tinggi 30 cm atau
tangga
- stopwatch
- kursi
2 Persiapan responden PAR-Q (Physical
a. responden menggunakan pakaian yang nyaman Activity Readliness
b. Responden telah di skrining dan layak melakukan Quissionare) Test.
tes Jika semua jawaban
“tidak”, responden
dapat melakukan tes
kebugaran. Jika
salah satu jawaban
“ya”, perlu
dilakukan konsultasi
dokter.
3 Pengukuran denyut nadi sebelum tes selama 1 menit Stopwatch
4 Melakukan pemanasan