CONTOH

PENJELASAN MAKSUD DAN TUJUAN PENELITIAN

PENGARUH MULTIPLE MICRONUTRIENT POWDER TERHADAP
KADAR HEMOGLOBIN PADA ANAK DENGAN ANEMIA USIA 6-59 BULAN DI DESA
GLAGAHWANGI KECAMATAN POLANHARJO KAB. KLATEN

A. Latar Belakang
Anemia atau kurang darah pada masa balita merupakan masalah besar dengan
konsekuensi yang sangat luas terhadap individu dan masyarakat. Kekurangan
(defisiensi) zat besi merupakan penyebab utama anemia pada balita. Penyebab
timbulnya anemia adalah makanan balita sehari-hari cenderung mengandung zat besi
yang rendah dan akibat adanya penyakit kecacingan. Makanan yang mengandung zat
besi rendah biasanya juga mengandung zat gizi mikro (mikronutrien) lain rendah juga.
Oleh karena itu suplemen multi mikronutrien sangat diperlukan. Anemia dapat
menghambat perkembangan kecerdasan anak, menghambat pertumbuhan, dan dapat
mempengaruhi perilaku anak. Sehubungan dengan hal tersebut maka masalah anemia
pada balita harus diatasi karena dapat mengganggu upaya peningkatan kualitas
sumber daya manusia (SDM) bangsa Indonesia.

B. Tujuan Penelitian
Untuk menganalisis pengaruh Multiple Micronutrient Powder terhadap peningkatan
kadar hemoglobin pada balita anemia.

C. Metode Penelitian
Dalam penelitian ini akan dilakukan pemeriksaan kadar Hemoglobin oleh tenaga
analis dari laboratorium klinik Prodia Solo terhadap anak usia 6-55 bulan untuk
mengetahui yang menderita anemia (kadar Hb <11 g/dl). Selanjutnya yang menderita
anemia dibagi menjadi 2 kelompok secara acak. Kelompok satu diberi Multiple
Micronutrient Powder dua hari sekali sebesar 1 gram dan kelompok dua diberi
suplemen laktosa sebesar 1 gram dua hari sekali. Sebelum diberi suplemen, anak
diberi obat cacing albendazole 10 mg/kgBB sekali minum. Suplemen diberikan
selama 12 minggu (3 bulan). Konsumsi suplemen diawasi kepatuhannya oleh kader
kesehatan dan bidan desa. Setelah 12 minggu pemberian suplementasi balita akan
diperiksa lagi kadar hemoglobinnya oleh Laboratorium Klinik Prodia Solo kembali.

D. Keuntungan
Keuntungan mengikuti penelitian ini adalah anak yang anemia akan diberi obat cacing
dan suplemen. Setelah akhir penelitian jika masih ada yang anemia akan diberikan
suplementasi lanjutan peneliti.

E. Kerugian
Pada awal pemberian Multiple Micronutrient Powder, ada beberapa kasus Buang Air
Besar (BAB) anak menjadi sedikit encer dan adakalanya berwarna hitam (disebabkan
zar besi yang tidak terserap). Keadaan ini tidak perlu dikhawatirkan, tetap diberikan
suplemen.
 F. Hak Responden
Sampel yang diwakili oleh orang tua anak berhak mengajukan keberatan dalam
penelitian ini dengan syarat memberitahukan kepada peneliti.

Demikian penjelasan mengenai penelitian ini, atas kesediaan Bapak dan Ibu untuk
memberikan ijin anaknya untuk menjadi sampel penelitian ini saya mengucapkan terima
kasih.

Peneliti,

......................................
 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :
Yth. Calon responden penelitian
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : nama peneliti
Alamat : alamat peneliti
No. telepon/HP : no peneliti yang bisa dihubungi

Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Wira Husada Yogyakarta yang
sedang melakukan penelitian dengan judul“.............................................................................”.

Dengan ini memohon kesediaan Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Kerahasiaan semua informasi dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Apabila ibu menyetujui, maka kami mohon kesediaannya untuk mendatangani persetujuan
dan mengisi kuesioner yang saya berikan.

Atas perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih.

Sleman,......................................2013
Hormat saya,

(Nama Peneliti)
 SURAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bahwa:
1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian : PENGARUH
MULTIPLE MICRONUTRIENT POWDER TERHADAP KADAR
HEMOGLOBIN PADA ANAK USIA 6-59 BULAN DENGAN ANEMIA

2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi:

a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.

b. Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak berpartisipasi lagi
dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan alasan apapun.

Klaten, 2013

Saksi Yang membuat pernyataan

(......................................) (.................................................)
 KODE
RESPONDEN:

PENGARUH MULTIPLE MICRONUTRIENT POWDER

TERHADAP KADAR HEMOGLOBIN PADA ANAK USIA 6-59
BULAN DENGAN ANEMIA
Di Kelurahan Glagahwangi Kecamatan Polanharjo Kabupaten Klaten

Tanggal wawancara :

A. Identitas Anak
Nama anak :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Tanggal lahir : Umur : Bulan
Anak ke- :
Berat Badan : kg
TB atau PB :
Kadar Hb awal : Status : 1. Anemia 2.Tidak Anemia

B. Identitas Ibu
Alamat :
Nama :
Umur :
Pendidikan terakhir ibu :
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. Akademi/PT
Status Kerja Ibu : 1. Bekerja 2. Tidak Bekerja

C. Identitas Bapak
Nama :
Umur :
Pendidikan terakhir bapak :
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. Akademi/PT
Pekerjaan Bapak :
1. Petani
2. PNS
3. Karyawan Swasta
4. Buruh
5. Tidak bekerja

Jumlah anggota keluarga :

Jumlah balita dalam keluarga :
Penghasilan rata-rata per bulan : Rp.
 FORMULIR RECALL 24 JAM

Waktu Nama Bahan Makanan

Masakan Jenis Banyaknya
URT gram
Pagi / jam

Siang /jam

Malam /jam
 CEK LIST SUPLEMENTASI MMP

No Nama Anak Pemberian Ke- (bulan ke 1 / 2)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Keterangan : V (bila suplementasi di konsumsi)

Catatan :