SURAT PERSETUJUAN

(INFORMED/ CHILD’S ASSENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapat
penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan dengan
judul Upaya Pencegahan dan Pengelolaan Penderita Stunting Secara Terpadu di Masa
Transisi Adaptasi Kebiasaan Baru COVID-19 di Kecamatan Ngablak Kabupaten
Magelang Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021

Nama : ..............................................
Usia : ..............................................
Alamat : ..............................................
No. Telepon/HP : ..............................................

Menyatakan bahwa:
1. Saya telah mendapatkan penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian yang berjudul:
Upaya Pencegahan dan Pengelolaan Penderita Stunting Secara Terpadu di Masa
Transisi Adaptasi Kebiasaan Baru COVID-19 di Kecamatan Ngablak Kabupaten
Magelang Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021
2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi:
a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.
b. Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak berpartisipasi lagi
dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan alasan apapun.

Saksi Yang memberikan persetujuan

(…………………………………..) (..................………………….)
 LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK CALON SUBJEK ANAK SD

Saya Dr. dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S (K) dari bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran UGM/RS Dr. Sardjito Yogyakarta akan melakukan penelitian yang berjudul Upaya
Pencegahan dan Pengelolaan Penderita Stunting Secara Terpadu di Masa Transisi
Adaptasi Kebiasaan Baru COVID-19 di Kecamatan Ngablak Kabupaten Magelang
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021.
Penelitian ini bertujuan untuk membantu kader kesehatan dan orang tua untuk
berpartisipasi pada adaptasi kebiasaan baru khususnya pendampingan kepada masyarakat untuk
mengatasi permasalahan stunting di Kecamatan Ngablak, juga bertujuan untuk mengidentifikasi
permasalahan masyarakat terkait dampak pandemic covid-19 terhadap program pencegaham dan
pengelolaan stunting, mengidentifikasi faktor risiko terjadinya stunting, menyusun program
pelatihan untuk kader kesehatan orang tua dan anak dalam pencegahan dan pengelolaan stunting,
menerapkan model metode belajar kombinasi, evaluasi kualitas dan kuantitas gizi balita selama
masa pandemi dan pemberdayaan ekonomi masyarakat sebagai sarana untuk memperbaiki
kualitas gizi selama masa covid-19. Dengan dilaksanakannya penelitian ini, diharapkan
permasalahan orang tua, guru, dan anak di masa pandemi didaerah pedesaan terpencil dapat
diidentifikasi.
Tim peneliti mengajak Bapak/Ibu/Saudara, di wilayah Kecamatan Ngablak, Kabupaten
Magelang untuk dapat ikut serta dalam penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan kurang lebih
120 subyek penelitian dalam kurun waktu pelaksanaan selama 3 bulan.
A. Kesukarelaan dalam Keikutsertaan Penelitian
Keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa ada paksaan. Bila Anda
telah memutuskan untuk ikut serta, anda memiliki kebebasan untuk mengundurkan diri atau
berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau sanksi apapun.
B. Prosedur Penelitian
Apabila bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta untuk menandatangani
lembar persetujuan ini sebanyak dua rangkap, untuk disimpan satu untuk Anda sebagai
pihak subjek penelitian, dan satu rangkap oleh pihak peneliti. Prosedur selanjutnya adalah:
1. Anda akan diwawancarai mengenai kuesioner skrining nyeri kepala pada anak
2. Anda akan dilakukan pemeriksaan MMSE-C
 3. Orang tua anda akan diwawancarai mengenai kuesioner gejala penyakit saraf pada anak
4. Seluruh hasil pemeriksaan dan pengujian sejak awal hingga akhir penelitian dilakukan
pencatatan dan analisis.
C. Kewajiban Subjek Penelitian
Sebagai subjek penelitian Anda berkewajiban memberikan informasi yang dibutuhkan
peneliti untuk kepentingan penelitian dengan jujur, mengikuti aturan atau petunjuk
penelitian seperti yang tertulis di atas, dan menandatangani lembar persetujuan. Bila terdapat
hal yang masih belum jelas, dapat bertanya lebih lanjut kepada peneliti.
D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya
Prosedur penelitian ini tidak memiliki risiko maupun efek samping secara langsung terhadap
partisipan.
E. Manfaat
Keuntungan langsung yang Anda dapatkan adalah pemeriksaan deteksi dini nyeri kepala,
gangguan kecemasan, depresi, kualitas tidur, pengukuran fungsi kognitif anak, pemeriksaan
darah kolinesterase, mikronutrien, qEEG tanpa biaya apapun. secara tidak langsung Anda
juga memberikan kontribusi di dunia kedokteran dan pendidikan dalam upaya adaptasi
metode pembelajaran baru.
F. Kerahasiaan
Semua informasi yang didapat dari penelitian ini bersifat rahasia, hanya akan digunakan
untuk tujuan penelitian serta hanya diketahui oleh tim peneliti dan staf peneliti (laboran).
G. Informasi Tambahan
Anda diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum dijelaskan sehubungan
dengan penelitian ini. Bila membutuhkan penjelasan lebih lanjut, Anda dapat menghubungi
Dr. dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S (K) pada nomor 08122727648 dari Bagian Neurologi
Fakultas Kedokteran UGM/RS Dr. Sardjito Yogyakarta.
Bapak/Ibu/Saudara juga dapat menanyakan tentang penelitian ini kepada Komite Etik
Penelitian Kedokteran dan Kesehatan FK UGM (Telp. 0274 588688 pswt 17225, +62811-
2666-869), atau email ke mhrec_fmugm@ugm.ac.id.
 KUESIONER PENELITIAN
Data Demografi Responden Petunjuk Pengisian Data Demografi :
1. Isilah pertanyaan di bawah ini dan lingkarilah di atas jawaban yang menurut saudara
benar.
2. Dimohon kepada responden untuk mengisi semua jawaban dengan jujur.

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah / Ibu :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendapatan : Rp. (kisaran per bulan)
Jarak Rumah-Tempat Kerja : a. kurang dari 20 km
b. lebih dari 20 km
Jumlah Anak :
No HP Ayah/Ibu :

IDENTITAS ANAK
Nama Anak :
Usia :
Berat Badan / Tinggi Badan : kg / cm
Status gizi :
Kurva Tinggi Badan/Umur :
Alamat :
Kelas :
Uang Saku : Rp. (kisaran per hari)
Metode Pembelajaran Daring : Ya / Tidak
A. SKRINING FUNGSI KOGNITIF ANAK (MMSE-C)
B. KUESIONER NYERI KEPALA ANAK (DIISI BILA DIDAPATKAN GEJALA ATAU
RIWAYAT NYERI KEPALA PADA ANAK)
Berikan tanda silang yang menurut saudara paling cocok dengan kondisi anak saudara
1. Berapa lama anda mengalami nyeri kepala?
a. <1 bulan
b. 1-3 bulan
c. 3-6 bulan
d. 6-12 bulan
e. >12 bulan
2. Seberapa sering anda merasakan nyeri kepala ?
a. setiap hari
b. 3-5x dalam seminggu
c. 1-3x dalam seminggu
d. 1-3x dalam sebulan
e. 1-6x dalam setahun
3. Berapa lama anda merasakan nyeri kepala setiap satu episode serangan?
a. 0 - 30 menit
b. 30 menit - 4 jam
c. 4 jam - 3 hari
d. 3 - 7 hari
e. ≥ 7 hari
4. Apakah anda mengalami lebih dari 1 jenis nyeri kepala?
a. Ya
b. Tidak
5. Seperti apa karakteristik nyeri kepala yang anda rasakan?
a. Berdenyut
b. Terikat atau seperti tertekan
c. Terbakar atau seperti ditusuk-tusuk
d. Lainnya, deskripsikan:
6. Apakah nyeri kepala dirasakan di salah satu sisi kepala atau di kedua sisi kepala?
a. Satu sisi
b. Di kedua sisi
7. Berapa derajat keparahan nyeri kepala?
a. Ringan
b. Sedang
c. Berat
d. Sangat berat
8. Apakah dengan aktivitas harian membuat nyeri kepala bertambah parah?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah anda menghindari beraktivitas selama nyeri kepala?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda merasakan gejala dibawah ini selama nyeri kepala?
a. Sensitif terhadap cahaya
b. Sensitif terhadap suara
c. Mual dan atau muntah
d. Tidak ada gejala apapun
e. Gejala lain