Dosen Pembimbing:
Ns. Nanang Saprudin, S.Kep, M.Kep
Ns. Neneng Aria N, S.Kep, M.Kep
Oleh:
ENOK CUCU SUCIANI
JNR0200016
I. Biodata Klien
A. Identitas Klien
1. Nama : An. AQR
2. Tempat, Tanggal Lahir : Kuningan, 28 September 2017
3. Umur : 3 tahun 6 bulan (42 bulan)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat : Dusun Manis RT 07/ RW 03 Desa Lengkong
Kecamatan Garawangi Kabupaten Kuningan
B. Identitas Orangtua
1. Nama : Ny. DES
2. Tempat Tanggal Lahir/ : Kuningan, 20 Agustus 1990/ 30 tahun 7 bulan
Umur
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Hubungan dengan Klien : Dusun Manis RT 07/ RW 03 Desa Lengkong
Kecamatan Garawangi Kabupaten Kuningan
SURAT PERNYATAAN
HOME VISITE (KUNJUNGAN RUMAH)
(....................................................) (....................................................)
Mengetahui
Koordinator Stase Kep. Anak
Nama Klien :
Usia :
Alamat :
Menyatakan bahwa :
anak.
b. Telah memahami manfaat dan tujuan dari segala tindakan yang diberikan
Dengan pertimbangan diatas, dengan ini saya selaku orang tua klien mengijinkan
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
(.......................................)
Lampiran 3. Hasil Pemeriksaan Kuesioner Pra Skrinning Perkembangan (KPSP) Pada
An.AQR
No Pemeriksaan Ya Tidak
1 Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi
dan
Kemandirian
2 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh Gerakan
sedikitnya 3 meter? kasar
3 Setelah makan, apakah anak mencuci dan Sosialisasi
mengeringkan tangannya dengan baik sehingga dan
anda tidak perlu mengulanginya? Kemandirian
4 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Gerakan
Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak anda kasar
kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2
detik atau lebih?
5 Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di Gerakan
lantai. Apakah anak dapat melompati panjang kasar
kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya
secara bersamaan tanpa didahului lari?
6 Jangan membantu anak dan jangan menyebut Gerak halus
lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh
ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak
menggambar lingkaran?