SURAT PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan bahwa:
1. Saya telah mendapatkan penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian yang berjudul:
Pemberdayaan Masyarakat melalui Optimalisasi Pembelajaran Daring dan
Ekonomi Kreatif, Pendampingan Aspek Neurologis pada Petani dan Anak dan
Pencegahan Myopia Dini selama Periode Adaptasi Kebiasaan Baru di Kecamatan
Ngablak, Kabupaten Magelang, Jawa Tengah
2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi:
a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.
b. Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak berpartisipasi lagi
dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan alasan apapun.

Yogyakarta,
Saksi Yang membuat pernyataan

(……………………………………..) (……………………………………..)
 LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK CALON SUBJEK

Saya Prof. Dr. dr. Sri Sutarni Sp.S (K) dari bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran UGM/RS Dr. Sardjito Yogyakarta akan melakukan penelitian yang berjudul
“Pemberdayaan Masyarakat melalui Optimalisasi Pembelajaran Daring dan Ekonomi
Kreatif, Pendampingan Aspek Neurologis pada Petani dan Anak dan Pencegahan Myopia
Dini selama Periode Adaptasi Kebiasaan Baru di Kecamatan Ngablak, Kabupaten
Magelang, Jawa Tengah”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui aspek neurologis pada masyarakat dalam era
adaptasi kebiasaan baru selama masa pandemi covid-19 di Kecamatan Ngablak, Kabupaten
Magelang, Jawa Tengah. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efek penggunaan gadget
terhadap siswa sekolah dengan metode pembelajaran baru via daring selama pandemic covid-19
terhadap fungsi kognitif ataupun kejadian gangguan perilaku. Selain itu, pada penelitian ini juga
bertujuan untuk mengetahui efek maladaptive dari pembelajaran daring terhadap kejadian nyeri
kepala pada guru sekolah serta mengetahui efek perubahan kondisi sosial-ekonomi terhadap
kejadian nyeri kepala pada petani selama masa pandemi.
Dengan dilaksanakannya penelitian ini, diharapkan permasalahan orang tua, guru, dan
anak dalam pembelajaran daring dan efek lain pandemi didaerah pedesaan terpencil dapat
diidentifikasi. Diterapkannya senam vitalitas otak sebagai salah satu kegiatan rutin bagi anak
usia sekolah yang diharapkan dapat meningkatkan fungsi kognitif anak.
Tim peneliti mengajak Bapak/Ibu/Saudara, di wilayah Kecamatan Ngablak, Kabupaten
Magelang untuk dapat ikut serta dalam penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan kurang lebih
120 subyek penelitian dalam kurun waktu pelaksanaan selama 3 bulan.
A. Kesukarelaan dalam Keikutsertaan Penelitian
Keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa ada paksaan. Bila Anda
telah memutuskan untuk ikut serta, Anda memiliki kebebasan untuk mengundurkan
diri/berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau sanksi apapun.
B. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta untuk
menandatangani lembar persetujuan ini sebanyak dua rangkap, untuk disimpan satu rangkap
 oleh Anda sebagai pihak subjek penelitian, dan satu rangkap oleh pihak peneliti. Prosedur
selanjutnya adalah:
1. Anda akan diwawancarai oleh tim peneliti mengenai data demografis meliputi: nama,
usia, jenis kelamin, pekerjaan, dan Pendidikan, pendapatan, jarak rumah dan tempat
kerja, jumlah anak, nomor telepon. Identitas anak berupa nama, usia, berat badan dan
tinggi badan, kelas, nama sekolah, uang saku, dan jenis gadget yang digunakan.
2. Anda akan diwawancarai oleh tim peneliti mengenai skrining nyeri kepala.
3. Anda akan diwawancarai oleh tim peneliti mengenai gangguan kecemasan dan
gangguan depresi.
4. Anak sekolah akan diwawancarai oleh tim peneliti mengenai skrining penggunaan
ponsel secara belebihan.
5. Anak sekolah akan diwawancarai oleh tim peneliti mengenai skrining perkembangan
sosial perilaku anak terhadap penggunaan ponsel.
6. Anak sekolah akan dilakukan pengukuran fungsi kognitif anak dengan menggunakan
MMSE-Child, CDT, TMT-A & TMT-B
7. Seluruh hasil pemeriksaan dan pengujian sejak awal hingga akhir penelitian dilakukan
pencatatan dan analisis.
C. Kewajiban Subjek Penelitian
Sebagai subjek penelitian Anda berkewajiban memberikan informasi yang dibutuhkan
peneliti untuk kepentingan penelitian dengan jujur, mengikuti aturan atau petunjuk
penelitian seperti yang tertulis di atas, dan menandatangani lembar persetujuan. Bila terdapat
hal yang masih belum jelas, Anda dapat bertanya lebih lanjut kepada peneliti.
D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya
Prosedur penelitian ini tidak memiliki risiko maupun efek samping secara langsung terhadap
partisipan.
E. Manfaat
Keuntungan langsung yang Anda dapatkan adalah pemeriksaan deteksi dini nyeri kepala,
gangguan kecemasan dan depresi, penggunaan ponsel berlebihan pada anak, dan pengukuran
fungsi kognitif anak tanpa biaya apapun. Selain itu, secara tidak langsung Anda juga
memberikan kontribusi di dunia kedokteran dan pendidikan dalam upaya adaptasi metode
pembelajaran baru.
F. Kerahasiaan
Semua informasi yang didapat dari penelitian ini bersifat rahasia, hanya akan digunakan
untuk tujuan penelitian serta hanya diketahui oleh tim peneliti dan staf peneliti (laboran).
G. Informasi Tambahan
Anda diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum dijelaskan sehubungan
dengan penelitian ini. Bila membutuhkan penjelasan lebih lanjut, Anda dapat menghubungi
Prof. Dr. dr. Sri Sutarni Sp.S (K) pada nomor 082177426611 dari Bagian Neurologi
Fakultas Kedokteran UGM/RS Dr. Sardjito Yogyakarta.
Bapak/Ibu/Saudara juga dapat menanyakan tentang penelitian ini kepada Komite Etik
Penelitian Kedokteran dan Kesehatan FK UGM (Telp. 0274 588688 pswt 17225, +62811-
2666-869), atau email ke mhrec_fmugm@ugm.ac.id.
 KUESIONER PENELITIAN

A. Data Demografi Responden Petunjuk Pengisian Data Demografi :

1. Isilah pertanyaan di bawah ini dan lingkarilah di atas jawaban yang menurut saudara
benar.
2. Dimohon kepada responden untuk mengisi semua jawaban dengan jujur.

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Orang Tua :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Pendapatan : Rp. (kisaran per bulan)
Status Pekerjaan : PNS / Non PNS (bila pekerjaan guru)
Jarak Rumah-Tempat Kerja : a. kurang dari 20 km
b. lebih dari 20 km
Kendaraan ke Tempat Kerja :
Jumlah Anak :
No HP :

IDENTITAS ANAK
Nama Anak :
Usia :
Berat Badan / Tinggi Badan : kg / cm
Alamat :
Kelas :
Nama Sekolah :
Uang Saku : Rp. (kisaran per hari)
Jenis Gadget : Smartphone/Laptop/PC (boleh lebih dari satu)
Metode Pembelajaran Daring : Ya / Tidak

B. SKRINING NYERI KEPALA (DIISI OLEH ORANG TUA/GURU)

Lingkarilah pada jawaban yang paling mewakili kondisi saudara dalam menyikapi
pernyataan yang diberikan.
1. Seberapa sering Anda merasakan nyeri kepala sepanjang hidup?
a. 1 - 4 kali
b. 5 - 9 kali
c. ≥ 10 kali
2. Seberapa sering Anda merasakan nyeri tersebut (pertanyaan nomor 1) sebagai nyeri
kepala?
a. 0 - 4 kali
b. 5 - 9 kali
c. ≥ 10 kali

3. Berapa hari dalam sebulan Anda merasakan nyeri kepala?

a. < 1 hari dalam sebulan
b. ≥ 1 - < 15 hari dalam sebulan
c. ≥ 15 hari dalam sebulan

4. Berapa lama Anda merasakan nyeri kepala setiap satu episode serangan?
a. 0 - 30 menit
b. 30 menit - 4 jam
c. 4 jam - 3 hari
d. 3 - 7 hari
e. ≥ 7 hari

5. Seperti apa karakteristik nyeri kepala yang Anda rasakan?

a. Berdenyut
b. Terikat atau seperti tertekan
c. Terbakar atau seperti ditusuk-tusuk
d. Lainnya

6. Apakah nyeri kepala dirasakan di salah satu sisi kepala atau di kedua sisi kepala?
a. Satu sisi
b. Di kedua sisi

7. Berapa derjat keparahan nyeri kepala?

a. Ringan
b. Sedang
c. Berat
d. Sangat berat

8. Apakah dengan aktivitas harian membuat nyeri kepala bertambah parah?

a. Ya b. Tidak
9. Apakah Anda menghindari beraktivitas selama nyeri kepala?
a. Ya
b. Tidak

10. Apakah Anda merasakan gejala dibawah ini selama nyeri kepala?
a. Sensitif terhadap cahaya
b. Sensitif terhadap suara
c. Mual dan atau muntah
d. Tidak ada gejala apapun
e. Gejala lain
HEADACHE IMPACT TEST (DIISI OLEH ORANG TUA/GURU)
Berikan tanda lingkaran pada jawaban yang sesuai dengan kondisi Anda saat ini.
1. Ketika Anda mengalami nyeri kepala, seberapa sering Anda mengeluhkan nyeri berat?

Tidak pernah Jarang Terkadang Sangat sering Selalu

2. Seberapa sering nyeri kepala Anda menyebabkan keterbatasan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari meliputi pekerjaan rumah tangga, bekerja, sekolah, atau aktivitas sosial ?

Tidak pernah Jarang Terkadang Sangat sering Selalu

3. Ketika Anda mengalami nyeri kepala, seberapa sering Anda berharap untuk berbaring?

Tidak pernah Jarang Terkadang Sangat sering Selalu

4. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda merasa terlalu lelah untuk bekerja atau
melakukan aktivitas sehari-hari akibat nyeri kepala Anda ?

Tidak pernah Jarang Terkadang Sangat sering Selalu

5. Dalam 5 minggu terakhir, seberapa sering Anda merasa kesal dan marah akibat nyeri
kepala Anda?

Tidak pernah Jarang Terkadang Sangat sering Selalu

6. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering nyeri kepala membatasi kemampuan Anda
untuk konsentrasi pada pekerjaan dan aktivitas sehari-hari ?

Tidak pernah Jarang Terkadang Sangat sering Selalu

C. KUESIONER TINGKAT KECEMASAN DAN ANSIETAS VERSI BAHASA

INDONESIA (DIISI OLEH ORANG TUA/GURU)
 Lingkarilah pada jawaban yang paling mewakili kondisi saudara dalam menyikapi
pernyataan yang diberikan.
Selama 2 minggu terakhir, seberapa sering Anda Tidak Beberapa Lebih dari Hampir
terganggu oleh masalah-masalah berikut? pernah hari separuh setiap
(Gunakan "✔" untuk menandai jawaban Anda) waktu yang hari
dimaksud
Kuesioner 1. Merasa gugup, cemas atau gelisah 0 1 2 3
ansietas 3. Tidak bisa berhenti atau mengendalikan 0 1 2 3
kekhawatiran
Kuesioner 4. Kurang tertarik atau bergairah dalam 0 1 2 3
tingkat melakukan apapun
kecemasan 6. Merasa murung, muram, atau putus asa 0 1 2 3

D. KUISIONER PENGGUNAAN PONSEL (DIISI OLEH ANAK)

Lingkarilah pada jawaban yang paling mewakili kondisi saudara dalam menyikapi
pernyataan yang diberikan.
1. Penggunaan smartphone dalam sehari 24 jam (setiap penggunaan smartphone,
diakumulasi) :
a. < 1 jam
b. 1-6 jam
c. 7-12 jam
d. >12 jam
2. Aplikasi yang paling sering dibuka (boleh memberikan tanda checklist ( √ ) lebih dari
satu):
a. Chatting (line, bbm, wa, we chat, dll)
b. Media sosial (fb, twitter, path, instagram, dll
c. Games (semuajenis games)
d. Browsing (pelajaran, berita, gosip)
e. Menonton video
 E. KUESIONER TINGKAT KETERGANTUNGAN PONSEL
Berilah tanda centang () pada pilihan pernyataan dibawah sesuai dengan diri anda.
No Pernyataan SS S D DTS TS STS
S
1. Karena penggunaan smartphone saya sulit
melakukan pekerjaan sesuai dengan jadwal yang
sudah saya tentukan sebelumnya.
2. Saya merasa sulit berkonsentrasi saat di kelas,
mengerjakan tugas, atau bekerja disebabkan oleh
penggunaan smartphone.
3. Saya merasakan nyeri pada pergelangan tangan
atau leher bagian belakang saat menggunakan
smartphone.
4. Saya tidak sanggup apabila saya diharuskan untuk
tidak memiliki smartphone.
5. Saya merasa tidak sabaran dan gelisah saat saya
tidak memegang smartphone milik saya.
6. Saya berfikir tentang smartphone saya bahkan saat
saya tidak menggunakannya.
7. Saya tidak akan pernah berhenti menggunakan
smartphone meskipun saya tahu bahwa kehidupan
sehari-hari saya sudah sangat terpengaruh oleh
smartphone.
8. Saya memeriksa smartphone saya secara berkala
sehingga saya tidak akan melewatkan percakapan
orang lain di social media.
9. Saya selalu menggunakan smartphone lebih lama
dari waktu yang saya rencanakan.
10. Orang-orang di sekitar saya memberitahu saya
bahwa saya menggunakan smartphone secara
berlebihan.

Keterangan :
SS : Sangat setuju
S : Setuju
DS : Sedikit Setuju
DTS : Sedikit Tidak Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
 F. KUESIONER PERKEMBANGAN SOSIAL ANAK TERHADAP PENGGUNAAN
PONSEL
Berilah tanda centang () pada pilihan pernyataan dibawah sesuai dengan diri anda.
No Pernyataan SS S TS STS

1. Anak tidak mau meminjamkan gadget/mainannya kepada orang lain

2. Anak semakin sering membangkang atau membantah perintah orang
tua semenjak mengenal gadget
3. Anak akan marah dan menangis apabila tidak diberikan izin bermain
gadget
4. Anak akan marah apabila di ganggu ketika bermain gadget
5. Anak akan marah apabila gadget yang dimainkannya di minta oleh
orang tua, meskipun dengan alasan dan penjelasan yang baik dari
orang tua
6. Semenjak mengenal gadget, anak lebih suka bermain sendiri di dalam
rumah dari pada bermain di luar bersama saudara atau teman-teman
seusianya.
7. Anak senang menunjukan/memamerkan kepandaiannya dalam bermain
gadget dihadapan teman-temannya
8. Anak akan rewel (menangis/menggelayut pada anda) ketika anda
meninggalkannya
9. Anak akan bersikap acuh saat di panggil atau dinasehati orang lain
ketika sedang asik bermain gadget
10. Terkadang anak suka memukul dan melempar orang lain
dikarenakan meniru adegan game yang dimainkannya di dalam
gadget
11. Anak lebih suka dibujuk menggunakan gadget dari pada diajak main
bersama teman-temannya ketika sedang marah atau menangis
12. Anak selalu ingin terlihat lebih pandai dalam hal bermain gadget
dibandingkan teman-temannya
13. Anak kurang kooperatif untuk diajak bekerjasama karena lebih
mementingkan gadget dari pada memperhatikan percakapan orang
lain
14. Anak akan marah ketika mengetahui baterai gadget yang sedang
dimainkannya habis/lowbat
15. Anak pernah berselisish dengan keluarga, teman atau saudara
seusianya gara-gara berebut gadget
Keterangan :
SS : Sangat setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
G. SKRINING FUNGSI KOGNITIF ANAK
Modified Mini Mental State Examination Child
 Trail Making Test Sesi A

Nama : Tanggal:
Trail Making Test Sesi A – CONTOH
 Trail Making Test Sesi B

Nama : Tanggal:
Trail Making Test Sesi B – CONTOH
 The Clock Drawing Test
Nama:_____________________________ Tanggal:_________________

Gambar sebuah jam dengan semua angka lengkap, menunjukkan

waktu pukul 10.11
 The Clock Drawing Test
Nama:_____________________________ Tanggal :_________________

Gambar ulang jam berikut ini :