INSTRUMEN TES DAYA DENGAR MENURUT UMUR ANAK

Nama Anak :
Umur :
Pemeriksa :

Umur lebih dari 30 bukan sampa 36 bulan : Ya Tidak

Kemampuan Ekspresif :
Apakah anak dapat menyebutkan nama benda dan kegunannya? Cangkir untuk minum,
bola untuk dilempar, pensil warna untuk menggambar, sendok untuk makan?
Kemampuan Reseptif :
Apakah anak dapat menunjukkan minimal 2 nama benda didepannya, sesuai fungsinya
(misal untuk minum : cangkir, untuk dilempar : bola, untuk makan : sendok, untuk menggambar
: pensil warna)?
Kemampuan Visual :
Apakah anak secara spontan memulai permainan dengan gerakan tubuh? Seperti po ame-
ame atau cilukba?
Apakah anak anda menunjuk dengan jari telunjuk bila ingin sesuatu, bukan dengan cara
memegang dengan semua jari?
Total jawaban tidak

TES DAYA LIHAT

E
 PENILAIAN PERKEMBANGAN ANAK
PETUNJUK PELAKSANAAN

1. Coba anak agar tersenyum dengan tersenyum, berbicara atau melambaikan tangan kepadanya.
Jangan menyentuh anak.
2. Anak harus memandang tangannya beberapa detik
3. Orang tua dapat menolong mengarahkan sikat gigi dan menaruh odol pada sikat
4. Anak tidak harus dapat menalikan sepatu, memasang benik/resleting di belakang
5. Gerakan benang dengan perlahan-lahan dalam suatu busur dari suatu sisi ke sisi lain ± 20 cm
di atas muka anak
6. Lulus bila anak memegang icik-icik waktu disentuhkannya pada punggung atau ujung jari
7. Lulus bila anak mencoba melihat kemana benang pergi. Benang dijatuhkan secepatnya dari
pandangan tanpa tangan pemeriksa bergerak
8. Anak harus memindahkan kubus dari satu tangan ke tangan lainnya tanpa bantuan dari tubuh,
mulut atau meja
9. Lulus bila anak mengambil manic-manik dengan ibu jari dan jari
10. Garis dapat bervariasi hanya 30 atau kurang dari garis yang dibuat oleh pemeriksa
11. Genggamkan tangan dengan ibu jari menghadap ke atas dan goyangkan ibu jari. Lulus bila
anak menirukan dan tidak menggerakan jari selain ibu jari
12. 13. 14. 15.

Lulus bila ujung saling Garis mana yang lebih Biarkan anak
bertemu.Gagal jika panjang? Putar kertas meniru, jika tidak
gerakan terus sampai terbalik. Lulus asal garis dapat
melingkar. Lulus bila 3 dari 3 atau menyilang. mendemonstrasikan.
5 dari 6.

Waktu memberikan tugas 12,14 dan 15 jangan menyebut bentuknya. Jangan mendemonstrasikan 12
dan 14

16. Waktu memberikan skor, sepasang (2 tangan, 2 kaki dan lain-lain) dihitung sebagai satu bagian.
17. Taruh satu kubus di cangkir, kocok perlahan-lahan dekat telinga anak. Ulangi sebagai satu bagian
18. Tunjuk masing-masing gambar dan minta anak menyebutkan nama gambar tersebut (gagal bila
hanya suara). Bila 4 nama yang betul, minta anak menunjuk gambar yang disebut oleh
pemeriksa.

19. Gunakan boneka, katakana kepada anak: Tunjukan hidung, mata, telinga, mulut, tangan, kaki,
perut, rambut. Lulus 6 dari 8.
20. Gunakan gambar tanyakan kepada anak: mana yang terbang? ......meong?............bicara?
............menggonggong? ………………meringkik?...........Lulus 2 dari 5, 4 dari 5
21. Tanyakan kepada anak. Apa yang kau lakukan, bila dingin? ……… capai? …… lapar?...........Lulus 2 dari
3, 3 dari 3
22. Tanyakan kepada anak: Apa guna cangkir? Apa guna kursi? Apa guna pensil? Jawaban harus termasuk
kata-kata gerakan.
23. Lulus bila anak menaruh dan mengatakan berapa kubus yang ada di atas kertas dengan benar (1,5)
24. Katakan kepada anak: Taruh kubus di atas meja, dibawah meja, di depan saya, di belakang saya. Lulus
 4 dari 4 (jangan membantu anak dengan menunjuk, menggerakan kepala atau mata)
25. Tanyakan kepada anak bola itu apa? ……. Danau? ……. Meja? ……….. Rumah? ……. Pisang?
……… Korden? ……… Pagar? ……… Atap? ……. Lulus bila disebutkan kegunaannya,
bentuknya dibuat dari apa, atau katagori umum (seperti pisang adalah buah, bukan hanya kuning)
Lulus 5 dari 8, 7 dari 8.
26. Tanyakan kepada : Jika kuda itu besar/ tikus adalah ………. ? Jika api itu panas, Es Jika
matahari bersinar siang hari, Bulan bersinar................? Lulus 2 dari 3.
27. Anak hanya boleh menggunakan dinding atau besi pegangan, tidak orang, tidak boleh merangkak
28. Anak harus melempar bola di atas bahu ± 1 cm (3 kaki) kearah pemeriksa.
29. Anak harus melompat melampaui lebarnya formulir ± 22 cm (8½ “)
30. Suruhlah anak berjalan ke depan
Tumit berjarak ± 2½ cm dari ibu jari. Pemeriksa dapat mendemonstrasikan anak harus berjalan 4
langkah berturut-turut .
31. Pada usia 1 tahun ke dua. Separoh anak normal tidak patuh.

Tanggal dan perilaku selama observasi (bagaimana perasaan anak, waktu ditest, hubungan dengan
sipemeriksa, seberapa besar perhatiannya, perilaku verbal, rasa percaya diri dan sebagainya)
32.

Lampiran : format laporan Penilaian Pertumbuhan dan Perkembangan

JUDUL KASUS
Tgl Pengkajian :
DATA SUBYEKTIF (S)
Nama anak :
Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Nama Ayah : Nama Ibu :
Umur : Umur :
Agama : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat
:
Lama Perkawinan orang tua :
Jumlah anggota keluarga :
Urutan anak :
Yang mengasuh anak :
Riwayat kesehatan sekarang :
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Riwayat prenatal :
Riwayat persalinan/natal :
Riwayat penyakit keluarga/genogram :
Data imunisasi :
- Jenis imunisasi :
- Waktu pemberian :
- Reaksi setelah imunisasi :
- Tindakan yang dilakukan bila timbul reaksi setelah diimunisasi
: Riwayat pemberian makanan tambahan (bila usia < 1 tahun)
- Usia pemberian :
- Jenis makanan tambahan :
- Frekuensi :
- Jumlah pemberian makanan tambahan :
Pola aktifitas sehari-hari (bila usia > 1 tahun)
- Pola nutrisi :
- Pola eliminasi :
- Pola aktivitas :
- Pola istirahat/tidur :
- Pola kebersihan :

Data Perkembangan (tonggak-tonggak perkembangan)

DATA OBYEKTIF (O)
Pemeriksaan Antropometri
- Berat badan :
- Tinggi/panjang badan :
- Lingkar lengan atas :
- Lingkar kepala :
Pemeriksaan fisik : Head To Toe (jika anak tidak rewel)
Menghitung umur anak Melakukan Pemeriksaan :
Tes Daya Dengar Tes Daya
lihat
Penilaian Perkembangan menggunakan format DDST /KPSP Kesimpulan hasil
pemeriksaan (personal sosial, motorik halus, bahasa dan motorik kasar)
Identifikasi masalah/ASSESMANT (kesimpulan) berdasarkan hasil pemeriksaan (A)
 Pertumbuhan
 Perkembangan (DDST/KPSP)
 Masalah-masalah lainnya berdasarkan data subyektif dan obyektif

Penatalaksanaan (P)

PERNYATAAN PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)
 Nama orang tua : .............................................................................................
Orang tua/wali***) dari : .........................................................................................
Alamat : .............................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa setelah mendapatkan penjelasan dari mahasiswa Program
Studi Pendidikan Profesi Bidan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan – Malang
yang bernama
....................................................................................., maka saya menyatakan setuju dan
mengijinkan anak saya untuk menjadi klien Asuhan Kebidanan pada Bayi, Balita dan Anak
Prasekolah yang dilakukan oleh mahasiswa tersebut. Apabila terjadi sesuatu hal pada
anak saya yang terbukti tidak berkaitan dengan kegiatan tersebut maka sepenuhnya akan
menjadi tanggung jawab pribadi saya dan saya tidak akan melakukan tuntutan secara
hukum terhadap Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan – Malang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................., ........................................
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali***)

Materai RP 10.000,-

Lampiran 9 : DOPS Keterampilan Pengukuran Antropometri Pada Anak

Kriteria Penilaian :

0 : Langkah klinik tidak dilakukan

1 : Langkah klinik dilakukan, namun tidak tepat cara pelaksanaannya (teknik salah,
atau tidak berurutan bila harus berurutan, atau tidak efisien)
2 : Langkah klinik dilakukan dengan tepat dan efisien

NILAI
NO LANGKAH/KEGIATAN PERSEPTOR PERSEPTOR
 AKADEMIK KLINIK
1. Beri salam pada klien/ibu dengan
sopan,perkenalkan diri anda kepada
keluarga/klien
2. Jelaskan tentang tujuan dan prosedur tindakan
yang akan dilakukan
3. Mempersiapkan alat-alat yang digunakan
untuk menimbang BB, mengukur TB, dan
Lingkar kepala
4. Meletakan timbangan pada tempat yang rata
dan aman, mengecek apakah jarum
timbangan menunjukan angka nol, bila belum
mengatur
timbangan sebelum digunakan
5. Meletakan alat pengukur panjang badan pada
tempat yang rata dan stabil
6. Mencuci tangan dibawah air mengalir dengan
sabun dan dikeringkan dengan handuk kering
MENIMBANG BERAT BADAN
7. Mempersilahkan anak untuk naik ke atas
timbangan tanpa alas kaki
8 Melihat angka pada skala timbangan yang
menunjukan BB anak, dan catat pada formulir
9. Membantu anak turun dari timbangan
MENGUKUR PANJANG BADAN

10. Mengatur posisi berdiri anak pada alat

pengukur yang telah dipersiapkan dengan
tumit menempel pada dinding (melepaskan
bila anak menggunakan asesoris rambut)
11. Baca hasil pengukuran panjang badan anak
dengan tepat dan catat pada formulir
MENGUKUR LINGKAR KEPALA
12. Menentukan letak frontalis dan oksipito
13. Meletakkan pita pengukur dari arah frontalis
sampai dengan oksipito secara melingkar
14. Ukur lingkar kepala dengan cara membaca
skala dan catat hasil pengkuran
 NILAI
NO LANGKAH/KEGIATAN PERSEPTOR PERSEPTOR
AKADEMIK KLINIK
INTERPRETASI HASIL PENGUKURAN
15 Memasukan semua hasil pengukuran ke
dalam grafik yang sesuai menurut umur dan
jenis kelamin : Berat Badan/Tinggi Badan dan
lingkar kepala
16 Menilai hasil pengukuran berat badan, tinggi
badan dan lingkar kepala berdasarkan
standard an menyebutkan hasilnya
17. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
18. Merapihkan alat-alat yang telah digunakan
19. Mencuci tangan di bawah air mengalir dengan
sabun dan dikeringkan dengan handuk
TOTALSKOR
NILAI  x 100
38
Paraf Preceptor
Lampiran 10 : DOPS Keterampilan DETEKSI PERKEMBANGAN MENGGUNAKAN DDST

Kriteria Penilaian :

0 : Langkah klinik tidak dilakukan

1 : Langkah klinik dilakukan, namun tidak tepat cara pelaksanaannya (teknik salah,
atau tidak berurutan bila harus berurutan, atau tidak efisien)
2 : Langkah klinik dilakukan dengan tepat dan efisien

NILAI
NO LANGKAH/KEGIATAN PERSEPTOR PERSEPTOR
AKADEMIK KLINIK
1. Mempersiapkan formulir DDST yang akan digunakan
beserta alat bantu untuk melakukan pemeriksaan
perkembangan
2. Memberi salam pada klien/ibu dengan sopan,
3 Memperkenalkan diri anda kepada klien/keluarga
.4 Menjelaskan tentang tujuan dan prosedur tindakan yang
akan dilakukan
5. Mencuci tangan dibawah air mengalir dengan sabun
dan dikeringkan dengan handuk kering
6. Melakukan anamnese untuk memperoleh data orang tua
maupun anak sesuai dengan formulir yang ada
7. Melakukan pemeriksaan fisik (Jika anak kooperatif dan ada
 indikasi)*)
8 Melakukan pemeriksaan Tes Daya Dengar (TDD) sesuai
dengan format dan usia anak
9 Melakukan Tes Daya Lihat (TDL)/Tes Kesehatan Mata
(TKM)
10 Menentukan usia/umur anak dengan tepat dan
memasukan umur anak kedalam form DDST II dengan
membuat garis usia
11 Melakukan penilaian perkembangan menggunakan alat
bantu sesuai dengan tugas-tugas perkembangan yang
ada pada formulir DDST.
Dimulai dari sektor yang paling mudah dan dimulai
dengan tugas perkembangan yang terpotong garis usia
kemudian yang terletak di sebelah kiri garis umur,
dilanjutkan sampai ke kanan garis umur.
12 Memberi skor penilaian, dengan cara skor dari tiap
ujicoba ditulis pada kotak segi empat.

13. Mengklasifikasikan hasil penilaian yang telah dilakukan

sesuai dengan sektor-sektor perkembangan yang ada
pada formulir

14 Melakukan identifikasi masalah berdasarkan data

subyektif dan obyektif

15 Menyimpulkan hasil pemeriksaan perkembangan

16. Menyusun rencana tindakan berdasarkan masalah yang

ditemukan

17 Memberikan informasi pada keluarga hasil

dari pemeriksaan (penilaian) yang telah dilakukan pada
klien
18 Memberikan asuhan (tindakan) berdasarkan hasil
pemeriksaan dan penilaian perkembangan serta masalah
lain yang ditemukan
19. Memberi kesempatan pada keluarga untuk bertanya
tentang hal-hal yang kurang dimengerti

20 Meminta kepada ibu untuk mengulang hal-hal yang sudah

dijelaskan dan apa yng harus dilakukan dirumah terkait
stimulasi pada anaknya
21 Merencanakan penilaian perkembangan secara berkala
(melakukan kunjungan ulang) sesuai dengan hasil
pemeriksaan
22 Secara sopan ucapkan salam
perpisahan pada ibu/keluarga dan anak dan
ucapkan terimakasih
23 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan/penilaian

24 Merapihkan alat-alat yang telah digunakan

25 Mencuci tangan di bawah air mengalir dengan sabun dan

dikeringkan dengan handuk

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

26 Ketenangan selama tindakan/pemeriksaan
27 Melakukan komunikasi teraeutik selama tindakan
28 Ketelitian selama tindakan

Nilai : jml skor perolehan x 100 56

Skor Perolehan
Lampiran 11: Penilaian Responsi Ujian Stase

Nilai Preceptor
No Aspek Yang Dinilai Bobot Klinik Akademik
1. Mampu melakukan pengkajian 20
secara tepat
2. Mampu menganalisis data 20
penunjang sesuai kasus dengan
benar
3 Mampu menjelaskan prioritas 10
masalah
4 Mampu menjelaskan rasionalisasi 20
dari tindakan yang dilakukan
5 Mampu menjelaskan tindakan 10
kolaborasi
6 Mampu menjelaskan hasil 10
evaluasid dari tindakan yang
sudah dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan 10
(penilaian diri) yang telah
dilakukan
TOTAL 100

Paraf Preceptor/Nama terang