FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi : -
Tanggal Pengkajian : 4-02-2020
Waktu Pengkajian : 10.00 Wite
Tempat Pengkajian :-
Pengkaji : Eneng siti fatimah

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : By. Farhan
Tanggal lahir : 08-10-2020
Umur : 4 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke- :1

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny.K Nama Ayah : Tn.A
Umur : 22 tahun Umur : 38 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :Kp.Bugis Tarakan

3. Alasan datang
Ibu mengatakan anaknya ingin diperiksa karena ada keluhan

4. Keluhan utama

Ibu mengeluh anaknya terdapat putih-putih di sekitar lidah dan mulutnya

5. Riwayat kesehatan
Ibu mengatakan anak tidak pernah sakit parah / dirawat, ibu mengatakan anaknya sering sekali
timbul putih-putih di mulut dan lidah dari umur5 hari setelah lahir, terkadang hilang setelah di
obati dan beberapa minggu timbul kembali putih-putih.

6. Riwayat pertumbuhan
Ibu mengatakan anak tidak memiliki riwayat pertumbuhan yang lambat
Q
7. Riwayat perkembangan
Ibu mengatakan anak tidak memiliki riwayat perkembangan lambat
Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 8. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan riwayat imunisasi Hep.B0 saat lahir dan BCG & Polio 1 usia 1 bulan,
imunisasi Pentabio 1 polio 2 usia 2 bulan, Pentabio 2 P3 usia 3 bulan, rencana hari ini
imunisasi Pentabio 4 P4.

9. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Ibu mengatakan anak tidur di malam hari sekitar 7-8 jam ( kadang rewel di malam hari)
dan tidur pagi setelah di mandikan 2 jam, tidur siang kadang 3 jam

b) Pola aktivitas
Ibu mengatakan anak saat ini anak lebih sering tidur di siang hari dan malam hari
terbangun untuk menyusu.

c) Pola eliminasi
Ibu mengatakan anak BAK: 6-8 kali/hari , warna kuning, BAB: 2 kali/ hari, warna
kuning, konstitensi lembek

d) Pola nutrisi
Ibu mengatakan anak minum Sufor sangat sering di malam hari dan pagi hari minimal 3-4
jam sekali

e) Pola personal hygiene

Ibu mengatakan anak 2 kali mandi sehari , dan ganti pakaian 2 kali, ganti popok 5-6
kali/hari

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis

2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 140 kali/menit
Frekuensi nafas : 40 kali/menit

Suhu tubuh : 36,3 ℃

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 6,5 kg
Tinggi badan : 62 cm
IMT/U : 16,9
a. BB/U : [-] Gizi buruk; [-] Gizi kurang; [√ ] Gizi baik; [- ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [- ] Sangat pendek; [] Pendek; [ √ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB: [ - ] Sangat kurus; [-] Kurus; [√ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [√ ] Normal; [ ] Gemuk; [ ] Obesitas
Lingkar kepala : 41 cm[√ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak Pucat, tidak ada edema pada wajah
Mata : konjungtiva merah muda ,sklera putih
 Telinga : simetris , bersih tidak ada serumen, tidak ada benjolan atau pun merah pada telinga
Hidung : simestris , bersih tidak ada pernafasan cuping
Mulut : tidak ada sianosis pada bibir, lidah bersih
Leher : tidak ada pembesaran kelenjer tiroid,limfe dan venajugularis
Dada : simestris
Abdomen : simestris
Ekstremitas Atas : tidak ada edema pada tangan anak ,tidak ada keterbatasan gerak
Ekstremitas Bawah: tidak ada edema pada kaki anak,tidak ada keterbatasan gerak
Anogenitalia : Tidak ada masalah,

5. Skrining Perkembangan Anak

e. KPSP : Formulir usia _3 bulan _____; Skor _10___
Perkembangan anak
[√] Sesuai
 Meragukan:
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
 Penyimpangan
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
f. TDD : Formulir usia _0-6 bulan _____; Jumlah jawaban TIDAK _____
Daya dengar
[√] Normal

Curiga ada gangguan
g. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___
Daya lihat
[ ] Normal
 Curiga ada gangguan
h. KMME : Jumlah jawaban ____
Mental emosional
[ ] Normal
 Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi

a. M-CHAT:
 Risiko tinggi autis
 Risiko rendah autis
 Gangguan lain
b. GPPH :
 Kemungkinan GPPH
 Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
C. Analisis Data
By. F usia 4 bulan tumbuh kembang sesuai umur dengan Oral thrust

D. Penatalaksanaan

1. Memeberikan inform consent untuk dilakukan tindakan pemeriksaan. Inform consent sudah
di tanda tangan
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu yaitu kedaan umum : baik, BB : 6500 gram,
PB : 62 cm, RR: 40x/menit, N : 140 x/menit, S : 36,3 °C,bayi terdapat putih-putih di sekitar
lidah dan mulut. Ibu mengerti penjelasan bidan.
3. Memberitahu ibu bahwa bayinya mengalami oral trush pada bagian lidah dan mulut bayi. Ibu
mengerti penjelasan bidan.
4. Menjelaskan kepada ibu by.F dalam keadaan sehat, tumbuh kembang sesuai dengan tahapan
usianya. Ibu tampak senang dan mengerti dengan penjelasan bidan.
5. Mengajarkan ibu untuk sering membersihkan mulut bayi dengan kasa steril. Ibu mengerti
6. Mengajarkan ibu cara mengolesi bercak thrush dalam mulut bayi dengan suspensi atau
larutan nistatin oral 1.000.000 unit (1 ml) 4 X sehari selama 10 hari sesudah bayi disusui
selama diobati, sehingga dapat bekerja secara lokal maupun dalam usus.Juga bisa
menggunakan larutan gentian violet 0,25% - 1 % akan membersihkan infeksi jamur ini dalam
waktu 3 hari. Maka harus digunakan 3 X sehari dengan takaran 3 tetes untuk setiap kali
pemakaian. Penetesannya ke dalam mulut bayi harus dilakukan secara hati-hati karena larutan
gentian violet bisa menimbulkan noda-noda biru yang kotor. Ibu mengerti penjelasan bidan.
7. Menganjurkan ibu mengolesi payudara dengan krim nistatin atau larutan gentian violet setiap
kali setelah menyusui selama bayi diobati. Ibu mengerti penjelasan bidan.
8. Menjaga kebersihan bayi dan peralatan yang digunakan. Ibu mengerti penjelasan bidan
9. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi. Ibu mengerti penjelasan bidan
10. Menjelaskan kepada ibu untuk tidak mencoba mengeruk bagian putih di lidah dan mulut bayi
karena dapat menimbulkan nyeri dan perdarahan. Ibu mengerti penjelasan pasien.
11. Menjadwalkan kunjungan ulang
12. Mendokumentasikan hasil tindakan yang dilakukan.

Tarakan, 4 Februari 2021

Pengkaji,

Eneng siti Fatimah

(____________________________)
Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM