FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi : 01-PMB-II-2022

Tanggal Pengkajian :  03-September - 2022
Waktu Pengkajian : 10:00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB A
Pengkaji : Anita Ilfandari

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : An. N
Tanggal lahir : 27 Maret 2016
Umur : 6 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Anak ke- : 3
2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny. M Nama Ayah : Tn. Y
Umur : 36 tahu Umur : 41 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Siluman Cilik Desa Gembor Udik

3. Alasan datang
Ibu ingin memeriksakan bayinya
4. Keluhan utama
Ibu mengatakan anaknya kurang makan
5. Riwayat kesehatan
 a. Tanggal lahir : 27 Maret 2020
b. Tempat  : Bidan Praktek
c. Penolong  : Bidan
d. Jenis persalinan : Normal
6. Riwayat pertumbuhan
a. Berat badan : 17 kg
b. Tinggi badan : 114 cm
7. Riwayat perkembangan
a. Berguling √
b. Duduk √
c. Merangkak √
d. Berdiri √
e. Berjalan √
f. Berpakaian tanpa bantuan √
8. Riwayat imunisasi : Lengkap
9. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola istirahat : Malam : 5 jam/hari Siang : -
b. Pola aktivitas :-
c. Pola eliminasi : BAK : 6 x/hari BAB : 1 x/hari
d. Pola nutrisi : Makan : 2 x/hari Minum : 5 gelas/hari
e. Pola personal hygiene : Mandi : 2x/hari.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran :  Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 90 kali/menit
Frekuensi nafas : 38 kali/menit
Suhu tubuh : 36,7 0
C
3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 17 kg
Tinggi badan : 114 cm
IMT : -
 Status gizi
a. BB/U : [  ] Gizi buruk; [  ] Gizi kurang; [ √ ] Gizi baik; [  ]
Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [  ] Sangat pendek; [   ] Pendek; [√ ] Normal; [  ]
Tinggi
c. BB/PB atau TB: [  ] Sangat kurus; [  ] Kurus; [ √ ] Normal; [  ] Gemuk
d. IMT/U : [  ] Sangat kurus; [  ] Kurus; [ √] Normal; [  ] Gemuk; [  ]
Obesitas
Lingkar kepala : 36 cm; [ √ ] Normal; [  ] Mikrosefali; [  ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, tidak sembab
Mata : Konjungtiva merah, sclera putih
Telinga : Bersih, tidak ada serumen, tidak ada
perdarahan
Hidung : Ada lender encer
Mulut : Normal, tidak ada stomatitis
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak
ada pembesaran vena jugularis
Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Abdomen : Tidak kembung
Ekstremitas Atas : Simetris, tidak ada sindaktil dan polidaktil
Ekstremitas Bawah : Simetris, tidak ada sindaktil dan polidaktil
Anogenitalia : Normal, labia mayora menutupi labia minora
5. Skrining Perkembangan Anak
a. KPSP : Formulir usia 6 Tahun; Skor 10 
Perkembangan anak
● Sesuai √
● Meragukan: 
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
● Penyimpangan
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
 b. TDD : Formulir usia 2 Tahun ; Jumlah jawaban TIDAK : 0
Daya dengar
● Normal √
● Curiga ada gangguan 
c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan normal; mata
kiri normal
Daya lihat
● Normal √
● Curiga ada gangguan
d. KMME : Jumlah jawaban YA : 0
Mental emosional
● Normal √
● Curiga ada gangguan
6. Pemeriksaan atas indikasi
a. M-CHAT : 
● Risiko tinggi autis
● Risiko rendah autis
● Gangguan lain
b. GPPH : 
● Kemungkinan GPPH
● Bukan GPPH √
7. Pemeriksaan Penunjang
C. Analisis Data
An. N usia 6 tahun dengan Gizi kurang
D. Penatalaksanaan
a. Informed Consent
Evaluasi : Ibu menyetujui untuk anaknya di periksa
b. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan anaknya,bahwa BB: 17 kg, Pb:114cm untuk
usia 6 tahun,sedikit kurang.
Evaluasi : Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan anaknya
c. Menganjurkan Ibu untuk memberikan makanan gizi seimbang,seperti
ikan,susu.telur,sayuran hijau dan jangan ada pantangan makanan.
 Evaluasi : Ibu bersedia untuk memberikan makanan yang bergizi kepada anaknya
seperti ikan,susu,telur dan sayuran dan tidak akan di pantang untuk makanan.
d. Menganjurkan ibu untuk memberikan banyak minum pada anaknya
Evaluasi : Ibu bersedia untuk memberikan banyak minum kepada anaknya
e. Menganjurkan ibu untuk memberikan taburia kepada anaknya,dengan cara
mencampurkan taburia kepada makanan yg tidak berkuah.
Cara penggunaan: di berikan setiap 2 hari sekali pada makanan anak.
Satu sachet hanya untuk satu anak.
Evaluasi : Ibu bersedia untuk memberikan taburia secara teratur kepada anaknya.

f. Menjadwalkan kunjungan ulang 1 bulan lagi untuk mengontrol berat badannya.

Evaluasi : Ibu bersedia untuk kunjunagn ulang 1 bulan lagi untuk memeriksakan
tumbuh kembang anaknya.

g. Melakukan pendokumentasian

Evaluasi: telah dilakukan pendokumentasian pada An. N

Pengkaji,

( Anita Ilfandari )
Lampiran Foto