CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor : Anita Ilfandari, STr.keb Jabatan : Bidan Unit organisasi :Dinkes Serang

Kab/Kota : Serang Puskesmas : Cikande Tanggal :26 Februari 2021

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/
.
Pusk Fasyankes KKP
lainnya

1 Pkm cikande cikande cikande x

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos

09.30
pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos

11.30
pelayanan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN Y

Apakah Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada

1 Y
banner/poster )?

2 Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD? Y

Apakah Ada petugas yang melakukan skrining dan

3 Y
menggunakan APD?

4 Apakah Peralatan skrining tersedia ? Y

5 Apakah Antrian yang teratur? Y

Apakah Kader dan Pengunjung menggunakan masker

6 Y
kain?

Apakah Meja pelayanan antar petugas dan tempat

7 duduk antar penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 Y
meter ?

Apkah Sarana cuci tangan di pintu masuk pos imunisasi

8 Y
?
B PEMBERIAN IMUNISASI

Apabila vaksin multidose,apakah hanya satu vial vaksin

1 Y
yg dibuka pada saat pelayanan berlangsung ?

Apabila Vaksin multidose apakah Mencantumkan jam pembukaan vial

2 Y
vaksin ?

3 Apakah Vaksinator memberikan Vaksinasi dengan cara intramuskuler ? Y

Apakah Vaksinator menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan
4 Y
Vaksinasi ?

Apakah Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol

5 Y
swab mengering sebelum melakukan penyuntikan ?

Apakah petugas Memberikan kartu Vaksinasi /mengisi

6 kartu Vaksinasi elektronik kepada pengunjung yang Y
telah Vaksinasi ?

Apakah Vaksinator menyiapkan suntikan sebelum

7 T
target datang (prefilling) ?

8 Apakah Vaksinator melakukan recapping ? T

Aapakah vaksin multidose, apakah menggunakan

9 T
vaksin yang telah dibuka melebihi batas waktu ?

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

1 Apakah Vaksinator membuang tutup jarum pada safety box ?  T

Apakah Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety

2 box (tidak dilakukan recapping)?  Y

Apakah Safety box yang terisi diberi label dan

3 diamankan?  Y

Apakah Limbah lain (plastik, kapas, , sarung tangan, masker medis)

4 dimasukkan ke kantong limbah?  Y

D PENGELOLAAN KIPI

1 Apakah Format Pelaporan KIPI tersedia ?  Y

2 Apakaha Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan) ?  Y

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Y

4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar? Y

Isi dari kit anafilaktik terdiri dari :

1. Ampul Efineprine 1:1000

2. Animopillin ampul ,Dipenhidrahim vial ,Dexametason ampul

3. Beberapa Spuit 1 ML

4. Beberapa Infuset

5. Beberapa kantong Nacl 0.9%/DEX 5%

 6 tabung Oksigen

E SUPERVISI

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini ?  Y

F COLD CHAIN

Apakah Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack)
1 sesuai dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah) ?  Y

2 Apakah Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu ? Y

Apakah Vaksin disimpan dalam rentang suhu yang direkomendasikan (lihat alat pemantau suhu dlm
vaccine carrier)?

Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya
3 menyesuaikan Y

Apakah Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari
4 langsung ? Y

5 Apakah Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier ?  Y

6 Apakah vaksin multi dose yang sudah dibuka,kemudian disimpan diantara busa didalam vaksin carrier? Y

G LOGISTIK

Apakah alokasi vaksin yang tersedia memcukupi

dengan

1 Jumlah Sasaran ? Y ( 100 )

2 Apakah Jumlah vaksin memadai ?  Y ( 100 )

3 Apakah Jumlah ADS 0,5 ml memadai ?  Y ( 100 )

4 Apakah jumlah Safety box memadai ?  Y ( 100 )

5 Apakah vaksin Kadarluarsa ? T

6 Apabila terdapat VVM,apakah vaksin dalam VVM A/B  T

7 Apakah ADS kadaluarsa? T

8 Apakah Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistic?  Y

Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb