ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER II PADA NY.

J
DENGAN KEKURANGAN ENERGI KRONIK (KEK) DI
PRAKTEK BIDAN MANDIRI JUNITA MARPAUNG
KEC. MEDAN AMPLAS , KOTA MEDAN
TAHUN 2022

OLEH :

RONAULI RITONGA

NPM : 2219201671

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
MITRA HUSADA MEDAN
T.A 2022/2023
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MITRA HUSADA MEDAN
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA
FORMAT
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
PENGKAJIAN
No. Dokumen Halaman Tgl Berlaku Revisi
FM-PM-I.IV.Pd2-05/05-08/ANC 1-4 18 Oktober 2017 01
Diperiksa Disetujui, Dibuat
Ditetapkan Kepala UPMI Waket. Bid. Ka.Prodi Kebidanan
Ketua STIKes Akademik Program Sarjana
OTORSASI
Dr. Siti Nurmawan Sinaga, Isyos Sembiring, Febriana Sari, SST,
SKM, M.Kes STr.Keb, Bd., MKM Marliani, SST, M.Keb
M.K.M

Nama Mahasiswa : Ronauli Ritonga

NPM : 2219201671
Tingkat : E

PRINSIP PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

1. Perkenalan dan jelaskan yang akan dilakukan serta tujuannya.
2. Obeservasi semua aturan dalam wawancara seperti gunakan pertanyaan terbuka, ajukan
satu pertanyaan di satu waktu, hindrai mengajukan pertanyaan dengan jawaban yang
berulang, dan gunakan istilah yang mudah dimengerti.
3. Bijaksana dan selalu hormati hak wanita atas privasi dan kehidupannya.
4. Dengarkan secara baik dan jawab semua yang dikatakan, seperti sedang berbicara
tentang masa sulit dalam kehidupannya, tindakan yang tepat adalah respons yang
memperlihatkan rasa simpatik.
5. Responsif saat meminta penjelasan tentang suatu informasi.
6. Saat mengumpulkan data penting, usahakan akurat dan teliti.
7. Saat mengkaji riwayat, tetap fokus dan tidak buang waktu untuk mengajukan pertanyaan
yang tidak perlu.
8. Saat skrining, tidak perlu mencatat hasil yang tidak relevan.
9. Tawarkan peluang untuk menanggapi pertanyaan. Hindari menyela kecuali ia mulai
memberikan respons yang tidak selaras dengan pertanyaan.
10. Dengarkan baik-baik.
11. Kaji kembali respons yang tidak jelas, informasi yang berhubungan, atau informasi
terkait yang tidak berhubungan dengan pertanyaan.
12. Pastikan jawaban dapat dimengerti. cara berbicara dan ekspresi wajah seseorang
berbeda-berbeda di setiap daerah. Jangan ragu-ragu meminta penjelasan kata-kata yang
digunakan.
13. Jangan memperlihatkan ekspresi negatif lewat ekspresi wajah, bahasa tubuh, atau
penekanan nada bicara.
14. Berikan privasi sebanyak mungkin agar percakapan tidak terdengar orang lain.
15. Berbicara dengan nada yang jelas, lembut dan tidak terburu-buru.
16. Pertahankan kontak mata, hindari selalu membaca formulir pertanyaan, hindari
mencatat, menggambar grafik.
17. Usahakan untuk tidak memberi pertanyaan hingga dapat menjelaskan alasan bertanya.
Seseorang dapat beranggapan bahwa informasi yang terkait dengan aspek sosial,
hubungan seksual, ekonomi, pendidikan, pekerjaan, dan tempat tinggal sebagai hal yang
sangat privasi. Tanyakan informasi yang penting dan memiliki tujuan, karena seseorang
dapat merasa terusik dengan pertanyaan yang menyinggung hal pribadi.

1. IDENTIFIKASI INFORMASI/PENGUMPULAN DATA

Nama Ibu : Ny. J Nama Suami : Tn. P

Umur : 36 Tahun Umur : 40 Tahun

Suku/Bangsa : Batak/Indonesia Suku/Bangsa : Batak/Indonesia
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : JL.Garu X Alamat Rumah : JL.Garu X
Telepon : 0822-7616-5984 Telepon : 0822-0456-7594
Alamat Kantor : - Alamat Kantor :-
Telepon :-

A. Riwayat Penyakit Saat Ini

Pada Tanggal : 27 September 2022 Pukul : 09.00 Wib Oleh : Bidan R
1. Keluhan yang dirasakan :
- Ibu mengeluh badannya terasa lemas, terkadang merasa pusing
- Ibu sesekali sering merasakan sakit kepala hilang timbul
2. Provoking Incident (Faktor Pencetus keluhan) kurang istirahat/ tidur
3. Quality (Seberapa sering/ durasi kekambuhan) ibu mengatakan 1x sehari
4. Region (Dimana lokasi spesifik) kepala
5. Scale (Tingkat nyeri) sedang
6. Timing (Kapan keluhan dirasakan) 5 hari yang lalu
7. Gejala lain yang berkaitan tidak ada
8. Hubungan dengan fungsi dan aktivitas fisik tidak ada
9. Gambaran keluhan, seperti ruam, pendarahan, dan lain-lain tidak ada
10. Bantuan medis sebelumnya, baik diagnosis dan pengobatan (efektivitas
pengobatan yang digunakan baik oleh diri sendiri maupun dari tenaga kesehatan
lain) minum paracetamol
11. Kefektifan suatu terapi yang digunakan bagus

B. Riwayat Medis Terdahulu

1. Riwayat penyakit pada masa kecil: tidak ada
(seperti campak gondongan atau cacar air)
2. Skrining laboratorium : .Tidak Ada
(khusus untuk penyakit infeksi, seperti hepatitis, sifilis, HIV)
 3. Penyakit utama : tidak ada
(seperti pneumonia, hepatitis, demam reumatik, difteri, polio)
4. Riwayat rawat inap : Tanggal: tidak ada Alasan: tidak ada
5. Riwayat pembedahan: Tanggal: tidak ada Alasan: tidak ada
6. Riwayat kecelakaan : Tanggal: tidak ada Alasan: tidak ada
(fraktur, cedera, tidak sadar)
7. Riwayat transfusi darah: Tanggal: Tidak Ada Alasan: Tidak Ada
8. Alergi : tidak ada
(makanan, debu, binatang, asma)
9. Alergi Obat : tidak ada
10. Penyalahgunaan Alkohol : tidak ada
11. Penyalahgunaan/ Ketergantungan Obat : tidak ada
12. Kebiasaan:
a. Merokok : Jumlah : tidak ada Durasi : tidak ada
b. Alkohol : Jumlah : tidak ada Durasi :
c. Cafein (Kopi, Teh, Soda, Coklat): tidak ada
d. Obat “rekreasi” tidak ada
e. Keamanan (sabuk pengaman, helm) : tidak ada
13. Pola Tidur : tidak teratur
14. Diet/ Malnutrisi : tidak ada
15. Olahraga/aktivitas bersenang-senang: iya
16. Bahaya ditempat Kerja (berdiri, duduk), terganggu (mata, otot), ventilasi, terpajan
zat kimia beracun : tidak ada
17. Bahaya Lingkungan (udara, air, pembuangan limbah, tempat perapian
terbuka, cat) : tidak ada
18. Penganiayaan Fisik/seksual pada masa kanak-kanak: tidak ada
19. Uji skrining genetic: tidak ada
20. Penyakit Spesifik:
a. Diabetes: tidak ada
b. Penyakit jantung: tidak ada
c. TBC: tidak ada
d. Asma: tidak ada
e. Hepatitis : tidak ada
f. Penyakit ginjal dan infeksi saluran kemih: tidak ada
g. Varises dan tromboflebitis, kelenjar dan endokrin: tidak ada
h. Gastrointestinal: tidak ada
i. Kanker: tidak ada
j. Hipertensi: tidak ada
k. Penyakit Kejiwaan: tidak ada
l. Epilepsi: tidak ada
m. Diskrasia darah (anemia): tidak ada
n. Kelainan makan: tidak ada
21. Pengobatan:
a. Diprogramkan : tidak ada
b. Tidak diprogramkan : tidak ada

C. Riwayat Keluarga
 1. Status (Hidup/ telah meninggal dunia): tidak ada
2. Retardasi mental: tidak ada
3. Kanker: tidak ada
4. Penyakit jantung: tidak ada
5. Hipertensi: tidak ada
6. Diabetes: tidak ada
7. Penyakit ginjal: tidak ada
8. Penyakit Mental: tidak ada
9. Kelainan kongenital: tidak ada
10. Kehamilan ganda: tidak ada
11. TBC: tidak ada
12. Epilepsi: tidak ada
13. Diskrasia darah (anemia): tidak ada
14. Alergi: tidak ada
15. Cacat genetic: tidak ada
16. Penyakit autoimun: tidak ada

D. Riwayat Menstruasi
1. Usia menstruasi: 13 tahun
2. Frekuensi (Siklus): ± 28 hari
3. Lama: ± 7 hari
4. Jumlah darah yang keluar: ibu mengatakan ganti pembalut 2x sehari
5. Karakteristik darah yang keluar: ibu mengatakan haidnya teratur tiap bulan
6. Dismenorea: tidak ada
7. Perdarahan uterus disfungsional: tidak ada
8. Penggunaan tampon: tidak ada
9. Sindrom syok toksik: tidak ada
10. Gejala pramenstruasi/ Sndrom premenstruasi: tidak ada
11. Gejala perimenopause: tidak ada

E. Riwayat Seksual
1. Jenis Hubungan Seksual (Heteroeksual/homoeksual/biseksual) normal
2. Hubungan Monogami: iya
3. Frekuensi seksual: 3x seminggu
4. Kepuasan hubungan seksual: terpenuhi
5. Masalah
a. Pemanasan tidak cukup: cukup
b. Pelumasan tidak cukup: cukup
c. Kurang pertimbangan terhadap hal-hal pribadi: ada
d. Nyeri, vaginismus: tidak ada
e. Takut akan menyakiti janin, jika sedang hamil: iya
f. Masalah pada pasangan(impotensi, ejakulasi dini): tidak ada
g. Perdarahan pascakoitus: tidak ada
h. Kekerasan seksual: tidak ada

F. Riwayat Obstetri
1. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :G:6 P:5 A:0
2. Konsumsi Tablet Zat Besi (Fe)* : iya
 3. Riiwayat Kehamilan Yang Lalu

No Tgl Lahir/ Usia Jenis Komplikasi Penolong Bayi Nifas

umur Kehamila Persalinan
n Ibu Bayi JK BB P Keadaan Lactasi Lactasi Keadaan
B

1 30-08-13 39 minggu Normal Tidak Tidak Bidan Laki-laki 3.20 51 Baik Iya Iya Baik
ada ada 00

2 16-05-15 39 minggu Normal Tidak Tidak Bidan Perempua 3.50 50 Baik Iya Iya Baik
ada ada n 00

3 27-08-17 39 minggu Normal Tidak Tidak Bidan Perempua 3.50 51 Baik Iya Iya Baik
ada ada n 00

4 02-05-19 39 minggu Normal Tidak Tidak Bidan Laki-laki 3.70 52 Baik Iya Iya
ada ada 0 Baik

5 15-06-2022 39 minggu Normal Tidak Tidak Bidan Perempua 2.90 50 Baik Iya Iya
ada ada n 0 Baik

6 H A M I L I N I

4. Riwayat Kehamilan ini :

- HPHT : 19 Maret 2022
- TTP : 26 Desember 2022
- Imunisasi Tetanus Toxoid/TT* :
- Keluhan-keluhan : Trimester I : Mual – muntah

Trimester II : Tidak selera makan

Trimester III : susah makan

- Pergerakan anak 24 jam terakhir : ..............................................

Kurang 10 kali ■ 10-20 kali > 20 kali
Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dengan frekuensi :
■ < 15 detik > 15 detik

G. Riwayat Ginekologi
1. Infertilitas: tidak ada
2. Infeksi Vagina (monolia, vaginosis bakteri): tidak ada
3. Penyakit Menular Seksual (PMS) (Clamidia, Sifillis, HIV, Gonoroe, Herpes, Trikomonas,
Condiloma akuminata):Tidak Ada
4. Servisitis kronis : tidak ada
5. Endometritis : tidak ada
6. Penyakit Radang panggul: tidak ada
 7. Kista (Bartolini, Ovarium): tidak ada
8. Endometriosis: tidak ada
9. Mioma: tidak ada
10. Polip: tidak ada
11. Massa payudara: tidak ada
12. Pap smear yang abnormal: tidak ada
13. Biposi (servikal, endometrium, payudara): tidak ada
14. Kanker Ginekologi: tidak ada
15. Pembedahan ginekologi: tidak ada
16. Perkosaan: tidak ada

H. Riwayat Kontrasepsi
1. Apakah kontrasepsi yang digunakan: semenjak kehamilan ke 2 ibu menjadi akseptor KB
suntik 1 bulan
2. Pengetahuan tentang pilihan penggunaan kontrasepsi : anjuran suami
3. Metode Kontrasepsi yang digunakan
a. Tipe : suntik 1 bulan
b. Kepuasan: puas
c. efek samping: kenaikan berat badan
d. konsistensi penggunaan: tetap
e. lama pemakaian saat ini digunakan: ± 3 tahun
4. Metode Kontrasepsi sebelumnya digunakan:
a. Tipe: tidak ada
b. lama pemakaian masing-masing kontrasepsi: tidak ada
c. efek samping masing-masing kontrasepsi: tidak ada
d. alasan berhenti digunakan: tidak ada

I. Riwayat Kontrasepsi Hormon

1. Alasan penggunaan hormon kontrasepsi: tidak ada
2. Terapi pengganti hormone: tidak ada
a. (pada saat ini, masa lalu, lama penggunaan): tidak ada
b. Tipe: tidak ada
c. Efek samping: tidak ada
J. Riwayat Irigasi (Douching Vagina)
1. Frekuensi: tidak ada
2. Metode: tidak ada
3. Larutan yang digunakan: tidak ada
4. Alasan melakukan douching: tidak ada
5. Lama penggunaan: tidak ada
6. Terakhir kali melakukan douching: tidak ada
7. Kapan terakhir digunakan: tidak ada

PENGUKURAN FISIK
1. Suhu : 36.5oC
2. Denyut Nadi : 80x / menit
3. Pernapasan : 20x / menit
4. Tekanan Darah* : 100/ 80 mmHg
5. Tinggi Badan* : 158 cm
6. Berat Badan*
 - BB sebelum hamil : 45 kg
- BB setelah hamil : 49 kg
- Indeks Massa Tubuh : normal
7. LILA* : 21,5 cm
8. Kulit dan Rambut
a. Kulit :
- Pruritus : tidak ada
- Kemerahan : tidak ada
- Tahi lalat : tidak ada
- Lesi : tidak ada
- Kecenderungan mengalami memar : tidak ada
- Karakter umum (mis : kering, berminyak) : tidak ada
- Hirsutisme : tidak ada
b. Rambut dan kulit kepala :
- Karakter umum (seperti kering, berminyak) : tidak ada
- Kerontokan : tidak ada
- Menggunakan rambut palsu : tidak ada
- Infeksi kulit kepala, ketombe, kutu rambut : tidak ada
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN
a. Kulit
- Suhu : normal
- Warna pigmentasi, pucat, sianosis, ikterik : tidak ada
- Kelembapan : tidak ada
- Turgor : tidak ada
- Tahi lalat : tidak ada
- Jaringan parut : tidak ada
- Ruam, lesi, memar : tidak ada
- Pola cedera (missal : luka bakar) : tidak ada
- Tumor : tidak ada
b. Rambut dan kulit kepala
- Pola rambut : bersih, hitam tidak rontok
- Infeksi kulit kepala, ketombe, kutu rambut, lesi : tidak ada
- Alopesia (ada bagian yang botak) : tidak ada
- Karakter umum (mis: kering, berminyak) : tidak ada
- Ada benjolan : tidak ada

9. Kepala
a. Nyeri kepala
- Lokasi nyeri : ada
- Waktu ketika timbul nyeri : siang hari
- Frekuensi : 1x sehari
- Tipe nyeri : ringan
- Keparahan nyeri : ringan
- Faktor penyebab yang diketahui : kurang istirahat
- Gejala terkait (mis: mual, muntah, pusing) : pusing
b. Sinkop (kehilangan kesadaran) : tidak ada
c. Sinusitis : tidak ada
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN
 a. Ukuran : normal
b. Bentuk : normal
c. Kontur : normal
d. Kesimetrisan Wajah : simetris
e. Lokasi dan struktur wajah : normal
f. Gerakan involunter : tidak ada
g. Nyeri tekan pada sinus frontal dan maksila : tidak ada

10. Mata
a. Penglihatan kabur : tidak ada
b. Scotomata (bintik buta pada penglihatan) : tidak ada
c. Diplopia (pandangan ganda) : tidak ada
d. Bitnik pada pandangan : tidak ada
e. Sinar yang menyilaukan : tidak ada
f. Tekanan atau gejala nyeri : tidak ada
g. Fotofobia (peka terhadap cahaya) : tidak ada
h. Lakrimasi (mengeluarkan air mata berlebihan) : tidak ada
i. Rabas, kemerahan, rasa terbakar : tidak ada
j. Evaluasi klien tentang ketajaman pandangannya dan perubahan terakhir : tidak ada
k. Penggunaan kaca mata atau lensa kontak : tidak ada
l. Cedera : tidak ada
m. Penyakit atau kondisi khusus lain : tidak ada
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN
a. Kelopak mata : normal
- Edema : tidak ada
- Tanda-tanda infeksi : tidak ada
- Reflex mengedip : normal
- Massa : tidak ada
- Lesi : tidak ada
- Ptosis (kelopak mata jatuh) : tidak ada
b. Bulu mata : normal
c. Kelenjar air mata : normal
d. Gerakan mata involunter : normal
e. Warna konjungtiva bawah : merah muda
f. Warna sklera : putih
g. Lensa dan kornea : normal
h. Strabismus (mata juling) : tidak ada
i. Ukuran dan bentuk pupil : normal
j. Gerakan parallel mata : normal
k. Reaksi pupil terhadap cahaya : normal
l. Tonjolan bola mata dengan menekan mata dengan jari : normal
m. Pemeriksaan oftalmoskopik : normal
- Ada refleks merah : tidak dilakukan
- Warna dan bentuk lempeng optic : tidak dilakukan
- Bentuk, ukuran retina : tidak dilakukan
- Area yang mengalami perdarahan : tidak dilakukan
- Warna dan bentuk makula : tidak dilakukan
- Papilledema : tidak dilakukan

11. Telinga : normal simetris/ tidak ada serumen

 a. Evaluasi klien tentang ketajaman pendengarannya
b. Sakit telinga
c. Rabas
d. Tinnitus (bising telinga)
e. Vertigo
f. Infeksi, cedera
g. Nyeri

OBSERVASI PEMERIKSAAN
a. Pembesaran atau nyeri tekan pada mastoid : tidak ada
b. Ketajaman pembesaran secara umum : tidak ada
c. Letak telinga di kepala : tidak ada
d. Bentuk, tonjolan, lesi dan rabas pada aurikula : tidak ada
e. Warna, sumbatan, lesi, edema pada saluran pendengaran eksternal : tidak ada
f. Pemeriksaan membran timpani dengan alat otoskopik : tidak ada
- Warna : tidak ada
- Tonjolan : tidak ada
- Gambaran bayangan telinga : tidak ada
- Jaringan parut, perforasi : tidak ada

12. Hidung : bersih/ tidak ada benjolan

a. Sumbatan pada hidung/kkesulitan bernafas
b. Epistaksis (pendarahan lewat hidung)
c. Rabas pada hidung dalam
d. Evaluasi klien tentang kemampuannya mencium bau
e. Cedera
f. Frekuensi terkena flu

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN

a. Napas cuping hidung : normal
b. Deformitas atau penyimpangan septum : tidak ada
c. Kesimetrisan : simetris
d. Rongga hidung bebas sumbatan : tidak ada
e. Perforasi septum nasal : tidak ada
f. Pemeriksaan nasal dengan speculum : tidak ada
- Ukuran, tanda infeksi, edema pada konkanasalis : tidak ada
- Polip, tonjolan, sumbatan : tidak ada
- Ulserasi, lesi, titik perdarahan : tidak ada
- Rabas : tidak ada
- Warna mukosa : tidak ada

13. Mulut dan tenggorokan : Baik

a. Sakit gigi : tidak ada
b. Perdarahan, lesi, nyeri atau edema gusi : tidak ada
c. Cabut gigi dan penggunaan gigi palsu : tidak ada
d. Kesulitan mengunyah dan menelan : tidak ada
e. Nyeri, lesi, perdarahan atau edema bibir : tidak ada
f. Nyeri, lesi tumor atau perdarahan mulut : tidak ada
g. Nyeri, lesi, warna tekstur, tumor, perdarahan, edema pada lidah : tidak ada
 h. Frekuensi sakit tenggorokan : tidak ada
i. Jumlah rokok yang dihisap setia hari : tidak ada
j. Pembedahan (tonsilektomi) : tidak ada
k. Evaluasi klien tentang kemampuan mengecap : tidak ada
l. Perubahan suara : tidak ada
m. Perawatan gigi : sikat gigi 2x sehari

OBSERVASI PEMERIKSAAN
a. Bau napas : khas
b. Bibir
- Kesimetrisan : simetris
- Warna : kecoklatan
- Lesi : tidak ada
- Edema : tidak ada
- Tumor : tidak ada
c. Mulut dan mukosa : normal
- Lesi/tumor : tidak ada
- Plak : tidak ada
- Ketuhan palatum : tidak ada
d. Gigi : normal
- Kondisi perbaikan gigi : tidak ada
- Gigi tanggal : tidak ada
- Karies : tidak ada
e. Gusi : normal
- Perdarahan : tidak ada
- Lesi : tidak ada
- Warna gusi : merah muda
- Edema : tidak ada
- Terdapat pus atau eksudat : tidak ada
f. Lidah : normal
- Kesimetrisan : simetris
- Tekstur : normal
- Tumor : tidak ada
- Kelembaban : normal
- Pergerakan lidah : normal
g. Uvula : tidak ada
- Deviasi uvula : tidak ada
- Ukuran : tidak ada
- Pembesaran : tidak ada
h. Orofaring : normal
- Tanda infeksi pada faring : tidak ada
- Perdarahan : tidak ada
- Tanda bercak pus : tidak ada
- Kesimetrisan : simetris
- Pembesaran tonsil : tidak ada

14. Leher : Baik

a. Nyeri atau kekauan pada leher : normal
b. Keterbatasan gerakan leher : normal
c. Pembesaran tiroid : tidak ada
 d. Cedera, deformitas : tidak ada
e. Kelenjar tiroid (system endokerin) : tidak ada
- Peka terhadap suhu lingkungan : iya
- Jumlah keringat yang berlebihan : tidak ada
- Perubahan emosi : tidak ada
- Perubahan denyut jantung : tidak ada
- Perubahan berat badan : tidak ada
- Perubahan tingkat energy : tidak ada
- Hasil uji fungsi laju metabolism : tidak ada
- Riwayat penyakit kelenjar tiroid : tidak ada

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN

a. Pembesaran atau nyeri tekan pada kelenjar saliva, submaksila
b. Denyut kartoid
c. Denyut nadi abnormal
d. Distensi vena
e. Rentang pergerakan sendi
f. Pembesaran, tumor, kesimetrisan, nyeri tekan
g. Kesimetrisan dan penyimpangan posisi trakea

15. Sistem Kardiorespirasi

a. Dada dan paru-paru : simetris
- Konfigurasi : normal
- Kesimetrisan : simetris
- Ukuran : normal
- Massa : normal
- Retraksi atau penonjolan interkosta : tidak ada
- Kesimetrisan gerak pernapasan : simetris
- Frekuensi, kedalaman, irama dan system pernafasan : normal
- Taktil fremitus : normal
- Auskultasi paru : normal
- Ukuran Jantung : normal
- Penonjolan / pulsasi jantung : tidak ada
- Frekuensi irama jantung : normal

16. Payudara
a. Bentuk : simetris
b. Nyeri : tidak ada
c. Rabas pada puting susu : tidak ada
- Pengeluaran putting susu : normal
- Areolla mammae : menghitam
- Benjolan/massa : tidak ada
17. Abdomen :
a. Kesimetrisan : simetris
b. Ukuran : normal
c. Jaringan parut : tidak ada
d. Pigmentasi : ada
e. Memar : tidak ada
 f. Massa : tidak ada
g. Nyeri tekan : tidak ada
h. Pembesaran organ dalam : tidak ada
i. Denyut nadi femoralis : tidak ada
j. Hernia umbilikalis : tidak ada
k. Diastasis rekti : tidak ada
l. Pembesaran limfe : tidak ada
m. Pemeriksaan rectum : tidak ada
n. Linea : tidak ada
o. Striae : tidak ada
p. Bekas operasi : tidak ada
q. Pergerakan janin :
r. Pemeriksaan khusus kebidanan
Kontraksi : Tidak ada ■ Ada
Palpasi Uterus :

Leopold I : - TFU * :
(Metodespiegelberg/Mc.Donal) : 31 Cm
Leopold II : - Punggung Janin : ■ Kanan Kiri
- Bagian Ekstremitas Janin : Kanan ■ Kiri
Lain-
lain ........................................
Leopold III (Presentasi)* : Persentase Bokong
■ Persentase Kepala
Lain-
lain ........................................
Leopold IV : ■Divergen ■ Convergen
a. Denyut Jantung Janin/DJJ* : ..............................
b. Punctum Maximum : bagian kanan bawah pusat ibu
c. Frekuensi : 139x per menit
d. TBBJ : (29-13) x 155 = 2.180 gram
Pengukuran Panggul Luar
a. Distansia spinarum : 22 cm
b. Distansia cristarum : 26 cm
c. Konjunggata Eksterna : 17 cm
d. Lingkar luar Panggul : 75 cm
18. System genitourinarius :
a. Perkemihan :Baik
- Frekuensi : normal
- Urgensi : tidak ada
- Dysuria : tidak ada
- Hematuria : tidak ada
- Nokturia : ada
- Nyeri pada pinggang dan punggung bawah : ada
- Polyuria atau oligouria : tidak ada
- Pyuria : tidak ada
- Inkontinensia : tidak ada
- Riwayat infeksi saluran kemih/ginjal : tidak dilakukan
b. System ndokrin/adrenal : tidak ada
- Perubahan pada pigmentasi kulit : ada
- Kelemahan : ada
- Gejala yang mengarah ke hipoglikemia : tidak ada
- Hipotensi postural : tidak ada
c. Genetalia : normal
- Lesi : tidak ada
- Tanda-tanda trauma : tidak ada
- Rabas/karakter warna, bau : tidak ada
- Penyakit menular seksual : tidak ada
- Riwayat douching : tidak ada
- Riwayat menstruasi : tidak ada
- Hubungan seksual :1xseminggu
- Riwayat obstetric : tidak ada
- Riwayat keluarga berencana : tidak ada
- Tanggal dan hasil pemeriksaan papsmear terakhir : tidak dilakukan
- Vulva Pengeluaran : ■ Tidak ada Ada
Varices : ■ Tidak ada Ada
Kemerahan : ■ Tidak ada Ada
- Perineum Bekas luka : ■ Tidak ada Ada
Lain-lain : ■ Tidak ada Ada
19. Sistem Otot-Rangka-Pembuluh Darah
a. Nyeri sendi, kekakuan, pembengkakan, kemerahan, panas : tidak dilakukan
b. Kelemahan otot, kram, nyeri, kedutan, tremor, paralisis, parestesia, atrofi : tidak
dilakukan
c. Nyeri tulang, cedera, kelainan (scoliosis, lordosis, kifosis) : tidak dilakukan
Keterbatasan gerak pada punggung atau rentang pergerakan pada ekstremitas : tidak
dilakukan
d. Edema ekstremitas : tidak dilakukan
e. Varises, klaudikasi intermiten ( nyeri tungkai atau oto betis ketika sednag berjalan atau
melakukan latihan fisik), rasa panas atau nyeri tekan pada tungkai bawah: tidak
dilakukan
f. Riwayat penyakit artritis, gout, distrofi, tromboflebitis, panas, osteomyelitis, fraktur,
penyakit lempeng sendi, skiatika yang telah diketahui : tidak dilakukan

Observasi dan pemeriksaan:

a. Lengkung dan pergerakan tulang belakang : tidak dilakukan
b. Nyeri tekan pad akolumna spinalis tulang belakang ; tidak dilakukan
c. Denyut nadi radialis dan pedialis : tidak dilakukan
d. Deformitas rangka : tidak dilakukan
e. Rentang pergerakan ekstremitas : tidak dilakukan
f. Edema (jari, wajah, kaki, pratibia) : tidak dilakukan
g. Varises: (panas dan atau nyeri tekan pada betis) : tidak dilakukan
h. Panas, pembengkakan, atau kemerahan pada sendi : tidak dilakukan
i. Tanda Homan : tidak dilakukan
j. Panjang, ukuran, edema. Lesi. Kemerahan, suhu kulit, nyeri tekan atau nyeri, atrofi otot,
kontraktur, warna, jaringan parut, atau Gerakan esktremitas involunter : tidak dilakukan
k. Reffleks tendon dalam : tidak dilakukan
l. Klonus : tidak dilakukan
m. Jari tabuh (clubbing), sianosis, atau kelainan lain pada kukujari : tidak dilakukan
n. Tanda atau jejak khusus jarum : tidak dilakukan
 o. Tremor pada jaringan : tidak dilakukan

20. Tinjaun Ulang Sistem Tubuh Yang Lain

Sistem Saraf Pusat
1. Umum
a. Sinkop, kehilangan kesadaran, kejang, vertigo
b. Riwayat meningitis, ensefalitis, stroke yang diketahui
2. Status Kejiwaan
a. Gangguan bicara, gangguan memori
b. Status emosi, gugup, suasana hati, orientasi terhadap waktu, tempat dan orang
c. Perubahan pola tidur insomnia, pola aktivitas
d. Riwayat “putus saraf”, depresi
3. Motorik
a. Gerakan yang tidak halus (ataksia), kelemahan (paresis), paralisis
b. Tremor atau kedutan otot
4. Sensorik
a. Nyeri radikalis atau nyeri neuralgia (kepala, leher, badan, ektremitas)
b. Parestesia (sensasi kulit terbakar atau seperti ada yang merangkak)
c. Hipoestesia (penurunan sensasi taktil)
d. Anastesia (kehilangan sensasi)
e. Hiperestesia (sensivitas kulit atau indera khusus)

21. Sistem Limfatik dan Hematopoietik

1. Kelenjar Limfatik: Pembengkakan kelenjar getah bening
2. Hematopoietik:
a. Memar atau perdarahan yang tidak lazim atau berlebihan:
b. Riwayat anemia dan terapi yang diketahui:
c. Riwayat transfuse darah dan reaksinya:

22. Pinggang ( Periksa ketok: Costa, Vertebrata, Angel, Tendons)

Nyeri Tidak ada Ada
23. Ekstremitas
d. Oedema pada tangan & jari ■ : Tidak ada Ada, .................
e. Oedema Ekstremitas bawah ■ : Tidak ada Ada, .................
f. Varices ■ : Tidak ada
Ada, .................
g. Refleks Patella Kanan ■ Positif Negatif
Kiri ■ Positif Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Pemeriksaan Test Lab Sederhana)*

Golongan darah :O
USG : Tidak Dilakukan
Hb : 11.2 gr/dl
Glukosa Urine : tidak dilakukan
Protein Urine : tidak di lakukan
Berdasarkan indikasi*
HBsAg : negative (-)
 Sifilis : tidak dilakukan
HIV : negative (-)
Malaria : tidak dilakukan
TBC : tidak dilakukan
Dll :-

Tata Laksana Kasus : 7 langkah Halen Varney

Temu Wicara : Langsung

PENGKAJIAN FISIK
Prinsip Melakukan Pengkajian Fisik :
a. Cuci tangan
b. Pastikan kuku tangan bersih dan dipotong pendek
c. Sampaikan apa yang akan dilakukan secara umum (mis: beri tahu daerah mana yang
akan anda sentuh atau lakukan pemeriksaan
d. Gunakan sentuhan yang lembut
e. Upayakan pendekatan dan mempertahankan menjaga privasi
f. Selimuti bagian tubuh yang terbuka
g. Aturlah pemeriksaan anda sebagai berikut :
- Lakukan pemeriksaan dari kepala hingga kaki
- Minimalkan gerakan tubuh (mis: ketika pasien berada pada posisi duduk, sedapat
mungkin lakukan beberapa tindakan)
- Lakukan pemeriksaan yang harus menyentuh bagian tubuh yang mengharuskan
anda mencuci tangan kembali pada akhir pemeriksaan (mis:bagian bawah kaki
nya)
- Pastikan pemeriksaan dilakukan secara berurutan
h. Waspadai setiap halyang tidak konsisten antara riwayat wanita tersebut dan hasil
pemeriksaan fisik yang anda lakukan
i. Beritahu hasil pemeriksaan fisik anda kepada pasien
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

DX : Ny. J usia 36 tahun,G6P5A0,Hamil 29 minggu,pu-ka, presentase kepala , intrauterine,

hidup ,tunggal ,belum masuk pap,keadaan ibu dengan KEK.

1. G6P5A0

Ds: ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran .
 Do: terdapat tonus otot dan pembesaran sesuai dengan kehamilan .

2. 29 minggu

Ds : Ibu mengatakan haid terakhir tanggal 19 Maret 2022

Do : Sesuai rumus neagel terdapat hasi 29 minggu

3. punggung kanan

Ds : Ibu mengatakan janin bergerak sebelah kiri

Do : Pada saat Leopold 2 teraba bagian kanan abdomen ibu keras panjang dan memapan

ini menandakan punggung janin , dan bagian sebelah kiri teraba kosong kecil kecil

menandakan Ekstermitas

4. Presentase kepala

Ds : Ibu mengatakan sering miksi dan ada sesuatu yang mengganjal .

Do : Pada saat Leopold ke III teraba bulat keras dan melenting menandakan kepala

5. Intra uterine

Ds : Ibu mengatakan tidak mengalami nyeri selama masa kehamilan

Do : Tidak ada nyerii tekan abdomen

6. Belum Masuk Pintu Atas Panggul

Ds : -

Do : Pada saat ibu menarik nafas tangan masih menyatu ini menandakan belum masuk

PAP (Convergen ).

7. Tunggal

Ds : Ibu mengatakan janin bergerak aktif

 Do : DJJ 145x/I reguler

8. Keadaan ibu dengan KEK

Ds : Ibu mengatakan susah makan dan lemas

Do : Hasil pemeriksaan TD :100/80 MmHg, R: 20x/I , LILA : 21,5 cm , BB : 49 kg, TB :

158 cm .

Masalah : Ibu mengatakan khawatir keadaan bayinya .

Kebutuhan : Dukungan moril pada ibu dan memberikan penkes tentang KEK.

III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

1. Bagi ibu

Dapat melemahkan fisiknya yang pada akhirnya menyebabkan pendarahan, partus lama ,

abortus, dan infeksi .

2. Bagi bayi Akan mengalami keguguran bayi lahir mati kematian neonatal , cacat bawaan ,

BBLR .

IV. TINDAKAN SEGERA

Melakukan perbaikan gizi dan teratur melakukan kunjungan ANC pada bidan dan

pemberian tablet Fe,kalsium lactas,asam folat dan mengkonsumsi susu Prenagen .

V. INTERVENSI

Tanggal : 27 September 2022 pukul : 07.45 Wib

1. Berikan ibu hasil pemeriksaan.

2. Beri penkes tentang ibu hamil dengan kekurangan energi kronis .

3. Beri penkes tentang gizi ibu hamil.

4. Anjurkan ibu istirahat cukup

5. Beritahu tanda bahaya kehamilan

6. Beri nutrisi kepada ibu berupa susu prenagen

7. Beri ibu obat tablet fe 500 mg 1x1,kalsium lactas, asam folat dan susu prenagen

8. Beri ibu support mental.

9. Anjurkn untuk datang kunjungan ulang kembali .

VI . IMPLEMENTASI

Tanggal : 27 September 2022 Pukul : 07. 50 wib

1. Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

BB sebelum hamil : 45 kg

BB sesudah hamil : 49 kg

LILA : 21.5 cm

R : 20x/i

TD : 100/80 mmhg

T : 36,5 c

Dan memberitahukan ibu mengalami KEK

2. Memberikan KIE tentang keaadaan kehamilanya ibu dan resiko tinggi kehamilan dengan

kekurangan energi kronis .

3. Memberikan informasi tentang gizi ibu hamil

 Gizi ibu hamil : pada masa usia kehamilan tua tambahan gizi dalam bentuk vitamin dan

mineral angat diperlukan ,sedanngkan kebutuhan kalori dan protein saga diperlukan pada

minggu ke delapan sampai kelahiran ,selain dalam masa kehamilan yang memerlukan

tambahan yang lebih besar lagi menjelang kelahiran dan menyusui .dalam hal itu ibu

dianjurkan memakan makanan yang menganduung gizi baik : nasi sayur, buah buahan ,

lauk pauk susu , dan makanan mengandung zat besi yaittu syur bayam ,

kangkung ,brokoli , dan kacang kacangan untuk mencegah anemia .

4. Menganjurkan ibu istirahat yang cukup dan mengurangi aktivitas yang berlebihan dengan

frekuensi istirahat dengan 6 jam malam dan 2 jam siang .

5. Memberitahu ibu tanda bahaya khamilan seperti:

- sakit kepala menetap

- perubahan penglihatan

- bengkak pada wajah dan tangan

- nyeri perut hebat

- penurunan gerak janin

- pendarahan jalan lahir

- kejang

- demam

- ketuban pecah dini .

6. Ibu sudah menerima nutrisi prenagen 450 gr dan bersedia untuk meminum susu .

7. Memberika ibu tablet fe 500 mg 1x1,kalsium lactas,,asam folat dan susu prenagen

8. Memberikan ibu support mental dan perbaikan konsusi pola makan yang baik .

9. Siap melakukan kunjungan ulang kembali.

VII EVALUASI

Tanggal 27 September 2022 pukul : 07.55 wib

1. Ibu sudah tahu hasil pemeriksaan yang telah disampaikan .

2. Ibu sudah tahu tentang kadaan dan resiko tinggi kehamilan dengan kekurangan energi

kronis .

3. Ibu dapat menerima dan mengerti penjelaasan yang diberikan

4. Ibu bersedia istirahan yang cukup

5. Ibu sudah tahu tanda bahaya kehamilan.

6. Ibu bersedia konsumsi tablet fe,kalsium lactas,asam folat dan meminum susu prenagen.

7. Ibu siap melakukan kunjungan Kembali

Data Perkembangan II

Tanggal : 02 Oktober 2022 Pukul : 09.00 Wib

Subjectif:

- Ibu mengatakan sudah ada kenaikan pola asupan makanan

- Ibu mengatakan kepala ibu sedikit pusing

- Ibu mengatakan sudah sedikit ada kenaikan berat badan

Objectif:

- Keadaan umum : tampak lemas, konjugtiva tampak pucat

- TTV

TD : 100/90 mmhg BB : 51 Kg

Pols : 79x/I TB : 158 Cm

RR : 22x/I LILA : 22 Cm

T: 36,8

ASSESMENT

Diagnosa : Ny. J hamil Trimester ke II dengan KEK

Masalah : Pola asupan gizi yang kurang

Kebutuhan : Penkes makanan yang bergizi

PLANNING

- Memberitahu ibu dan keluarga keadaan uumum ibu, hasil pemeriksaan didapatkantanda

tanda vital yaitu :

TTV
 TD : 100/90 mmhg BB : 51 Kg

Pols : 79x/I TB : 158 Cm

RR : 22x/I LILA : 22 Cm

T : 36,8

Hasil : ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan

- Menilai adanya tanda tanda KEK pada ibu

Hasil : Ibu mengalami KEK

- Memberi ibu vitamin berupa tablet Fe,kalsium lactas, asam folat dan susu prenagen.

Hasil : ibu berjanji akan mengkonsumsivitamin yang di berikan.

- Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang jika terdapat keluhan dan

tidak terjadi perubahan pola asupan makanan

Hasil : Ibu berjanji akan melakukan kunjungan ulang jika ada keluhan pada dirinya.

Data Perkembangan III

Tanggal : 13 Oktober 2022 Pukul : 10.00 wib

Subjectif

- Ibu mengatakan bahwa asupan nutrisi sudah terpenuhi

- Ibu mengatakan terjadi peningkatan asupan pola makan yang kuat

- Ibu mengatakan rasa pusing yang dikeluhkan sudah hilng

Objectif
- Keadaan umum : baik

- TTV

TD : 120/80 mmhg BB : 53 Kg

Pols : 77x/I TB : 158 Cm

RR : 24x/I LILA : 24 Cm

T : 36,5 C

- Konjugtiva merah jambu , sclera mata tampak anemis ,tidak terdapat kelainan apapun

diwajah.

ASSEMENT

Diagnosa : Ny. J usia 36 tahun Hamil trimester ke II dengan KEK

Masalah : Ibu hamil dengan KEK

Kebutuhan : Penkes gizi seimbang bagi ibu hamil

PLANNING

- Dari kunjungan pertama samapai kunjungan kedua ibu sudah mengetahu pola asupan

nutrisi yang baik dan cukup , dan ibu telah mengetahui kapan ia kunjungan ulang

berikutnya yaitu 4 minggu kedepan.

hasil : keadaan ibu sudah lebih baik , dan terjadi peningkatan berat badan dan lila ibu

normal