PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

Nama Mahasiswa : Lilis Halimah

NIM : J2315901007
Lahan Praktik : UPTD Puskesmas Tanjungjaya
Pembimbing Akademik : Nita Adhani Pasundani, SST, M.Keb
Pembimbing Lahan : Bdn. Hj. Getty Dewi, SST, SKM
Minggu ke :1
Kode Soap : 001

ASUHAN KEBIDANAN PRAKONSEPSI PADA Ny.A USIA

21TH DENGAN KEK
DI PUSKESMAS TANJUNGJAYA TASIKMALAYA

Pengkaji : Lilis Halimah

Tanggal : 06 Desember 2023
Jam : 09.00 WIB

A. DATA SUBJEKTIF
1 . Identitas

Nama : Ny. A Nama : Tn. M

Umur : 21 Tahun Umur : 23 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : MRT Pekerjaan : BHL
Alamat : Pasirangin Alamat : Pasirangin

2. Keluhan utama/ Alasan kunjungan:

Ibu mengatakan ingin merencanakan kehamilan
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus : 28-30 hari/bulan, teratur, lamanya 7 hari
c. Banyaknya : Ganti pembalut 3 kali/hari, 3x/hari awal pertama, hari berikutnya 2
kali ganti pembalut.
d. Dismenorhea : Tidak ada
 e. HPHT :
f. Fluor Albus : -
4. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak sedang ataupun pernah menderita: Penyakit jantung, hipertensi,
asma, DM, ginjal, batuk lama (TBC ataudifteri), belum/pernah melakukan pemeriksaan
hepatitis, IMS dan HIV/AIDS, dan golongan darah. Status TT: Status TT2
5. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakatn ini merupakan pernikahan pertamanya
6. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun
7. Riwayat Kesehatan Keluarga (Penyakit berat yang pernah diderita ayah/ibu)
Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti penyakit disbetes militus,
hipertensi, TBC, dll.
8. Pola Kebiasaan yang Memperngaruhi Kesehatan
Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan buruk yang mempengaruhi kesehatan
9. Pola Fungsional Kesehatan
a. Nutrisi: Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, gizi seimbang.
b. Eliminasi:
BAB 1 kali sehari, BAK 6 kali sehari
c. Istirahat : 7 jam pada malam hari, jarang tidur siang
d. Aktivitas : Menyapu, Mengurus Rumah, Bekerja
e. Hygiene : Mandi 2 kali/hari, sikat gigi setelah bangun tidur dan setelah makan
malam, ganti celana dalam setiap lembab, setelah BAK atau BAB dikeringkan
menggunakan handuk kecil
f. Kebutuhan seksual : Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat berhubungan dan
rutin melakukan hubungan seksual 5x dalam seminggu.

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. KeadaanUmum : baik
b. Kesadaran : composmentis
2. Antopometri
TB : 155 cm
BB : 42 kg
LILA : 20,2 cm
 IMT : 17,5 kg/m2
3. Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,2 °C
4. PemeriksaanFisik
1) Rambut : rambut bersih, rambut berwarna hitam, keramas 3 kali/seminggu
2) Mata : bentuk simetris, skelera putih, konjungtiva merah muda, gerakan
bola mata aktif
3) Telinga : bentuk simetris, tidak ada kotoran, pendengaran baik
4) Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, penciuman baik, tidak ada nyeri
tekan frontalis dan tidak ada sumbatan
5) Mulut : bentuk simetris, warna bibir merah muda, bibir tidak pecah-pecah,
tidak ada gigi yang berlubang

6) Leher : bentuk simetris, tidak ada kelenjar getah bening, tidak ada kelenjar
tiroid, tidak ada vena jugularis
7) Dada : bunyi jantung normal, payudara normal dan tidak ada benjolan
8) Abdomen :bentuk simetris, tidak ada luka bekas operasi, kulit bersih dan tidak
ada nyeri tekan pada abdomen
9) Ekstremitas atas dan bawah
Tangan: bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema Kaki: bentuk
simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema
10) Genetalia: tidak ada keluhan

PemeriksaanPenunjang:
- Hb : 12,9 gr/dl

C. ANALISA
Ny. A 21 tahun P0A0 prakonsepsi dengan KEK

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan TTV dalam batas normal yaitu TD :100/ 70 mmHG,
N 86 x/m, R 20 x/m. Ibu mengerti.
2. Memberikan pengetahuan pada ibu tentang status gizi dan pentingnya menjaga
kesehatan pada masa prakonsepsi. Ibu mengerti.
 3. Menyampaikan kepada ibu tentang yaitu LILA kurang dari 23,5 cm merupakan
tanda dari KEK (kekurangan energi kronik). Ibu mengerti.
4. Menjelaskan kepada ibu kompilkasi KEK yang dapat terjadi diantaranya mudah
terkena anemia, perdarahan, berat badan tidak bertambah secara normal, dapat
mengakibatkan persalinan sulit dan lama serta persalinan sebelum waktunya
(premature). Ibu mengerti.
5. Memberikan KIE tentang pola hidup sehat pada ibu prakonsepsi dalam
mengupayakan keadaan ibu dan bayi sehat. Ibu mengerti dan mau melaksanakan.
6. Memberikan KIE tentang pemenuhan nutrisi yang adekuat untuk pertumbuhan dan
perkembangan janin. Konseling kebutuhan gizi prakonsepsi bertujuan agar keluarga
sehat,keturunan berkualitas, penanggulangan KEK, pencegahan stunting dan
pencegahan anemia. Ibu mengerti.
7. Memberikan KIE tentang konsumsi tablet Fe dan asam folat yang berguna untuk
meningkatkan kesuburan. Ibu mengerti dan mau mengkonsumsi.
8. Melakukan pendokumentasian

Tasikmalaya, 06 Desember 2023

Pembimbing Lahan Mahasiswa

Bdn. Hj. Getty Dewi, SST, SKM Lilis Halimah

NIP. 198004291999032003 NIM J2315901007
Mengetahui
Pembimbing Akademik

Nita Adhani Pasundani, SST, M.Keb

NIDN.