LAPORAN ASUHAN KEBIDANAN

KESEHATAN REPRODUKSI PADA NY. S DENGAN

ADENOMIOSIS DI POLIKLINIK KANDUNGAN RSUD SULTAN
SURIANSYAH BANJARMASIN

Di susun Oleh :

Fitri Yuliana
11194992110010

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
TAHUN 2021
 ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI
PADA NY.S DENGAN ADENOMIOSIS DI POLIKLINIK KANDUNGAN
RSUD SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN

Hari / Tanggal Pengkajian : Sabtu / 11 Desember 2021

Tempat : Poli Kandungan
Jam Pengkajian : 09.40 wita
No. Keterampilan : 03

A. SUBJECTIVE DATA
1. Identitas
Istri (pasien) Suami (penanggung jawab)
Nama : Ny. S Nama : Tn. A
Umur : 38 tahun Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Banjar / Indonesia Suku/ Bangsa : Banjar / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mantuil Alamat : Mantuil

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan ingin kontrol kandungan dan ibu tidak ada keluhan.

3. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, kawin pertama kali umur 23 tahun, dengan suami sekarang
sudah 15 tahun.

4. Riwayat Haid
a. Menarche umur : 12 tahun
b. Siklus : ± 30 hari
c. Teratur/ tidak : Teratur
d. Lamanya : 7 hari
 e. Banyaknya : 3-5 kali ganti pembalut/ hari
f. Dismenorhoe : tidak

5. Riwayat Ginekologi
a. Perdarahan di luar haid : tidak ada
b. Riwayat keputihan : tidak ada
c. Riwayar perdarahan setelah : tidak ada
berhubungan badan
d. Riwayat nyeri saat berhubungan : tidak ada
badan
e. Riwayat adanya massa/tumor pada : tidak ada
payudara dan alat kandungan

6. Riwayat Obstetri
Ibu tidak memiliki anak sampai sekarang

7. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan pernah memakai kontrasepsi pil ± 3 bulan.

8. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu : Ibu mengatakan mempunyai peyakit
seperti hipertensi, tidak mempunyai
asma, dan penyakit menular seksual
b. Riwayat kesehatan keluarga : Ibu mengatakan diantara
keluarganya ada yang memiliki
penyakit hipertensi dan tidak
mempunyai penyakit menular
seksual
 9. Pola Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
1) Jenis yang dikonsumsi : nasi, lauk pauk, sayuran, buah, teh,
air putih
2) Frekuensi : 2 x sehari untuk makanan utama, 2 x
sehari untuk makanan ringan, 1-2
gelas teh sehari, 6-7 gelas air putih
sehari
3) Porsi makan : ± 1 piring, ± 1 gelas
4) Pantangan : tidak ada
b. Tidur dan istirahat
1) Siang hari : ± 1,5 jam (istirahat)
2) Malam hari : ± 6 jam
3) Masalah : tidak ada

10. Data Psikososial dan Spiritual

a. Tanggapan klien terhadap dirinya
Ibu sedikit cemas dengan kondisinya sekarang
b. Pengetahuan tentang penyakit yang diderita
Belum banyak mengerti
c. Hubungan sosial klien dengan keluarga
Baik
d. Penentu/Pengambil keputusan dalam keluarga
Suami

B. OBJECTIVE DATA
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Berat badan : 54,3 kg
d. Tinggi badan : 155 cm
e. LILA : 26 cm
 f. Tanda-tanda vital : TD 171/111 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu
37oC, respirasi 23x/menit

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1) Kepala : rambut dan kulit kepala tampak bersih dan
tidak rontok
2) Muka : tidak tampak pucat dan tidak tampak oedem
3) Mata : konjungtiva tidak tampak pucat dan sklera
tidak tampak ikterik
4) Telinga : tampak bersih dan tidak tampak ada sekret
5) Hidung : tampak bersih, tidak tampak adanya benjolan
abnormal, dan tidak tampak ada pergerakan
cuping hidung
6) Mulut : bibir tidak tampak anemis, gigi tidak tampak
karies, dan lidah tampak bersih
7) Leher : tidak tampak adanya pembesaran vena
jugularis dan kelenjar tiroid
8) Dada/ mamae : payudara tampak simetris, puting susu
tampak menonjol, tidak tampak adanya
retraksi dada
9) Abdomen : tidak tampak adanya bekas luka operasi
10) Tungkai : tidak tampak oedem dan varises

b. Palpasi
1) Leher : tidak teraba pembesaran vena jugularis dan
kelenjar tiroid
2) Dada/ mamae : simetris, tidak teraba benjolan abnormal
3) Abdomen : tidak ada pembesaran uterus dan tidak ada
nyeri tekan
4) Tungkai : tidak teraba oedem dan varises
c. Pemeriksaan Penunjang
 USG : besar uterus normal, terlihat ada kelainan pada dinding rahim

C. ANALISA DATA
1. Diagnosa Kebidanan : PUS dengan adenomiosis
2. Masalah :-
3. Kebutuhan : konseling dan kolaborasi dengan dokter
spesialis

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada klien bahwa keadaan umum klien
baik dengan TD 171/111 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 37oC, respirasi
23x/menit, dan pemeriksaan USG menunjukkan adanya kelainan pada
dinding rahim.
Rasional :
Pasien berhak mengetahui segala sesuatu yang berkaitan dengan keadaan
penyakit yaitu tentang diagnosis, tindakan medik yang akan dilakukan,
segala resiko dari tindakan medik tersebut (Valery M.P. Siringoringo et al,
2017).
”Ibu mengetahui hasil pemeriksaan”
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa pendarahan rahim yang tidak normal
adalah gejala bukan diagnosis dan pendarahan abnormal dianggap kronis
jika telah terjadi selama sebagian besar dari enam bulan sebelumnya, atau
akut ketika perdarahan berat sehingga memerlukan pengobatan segera.
Rasional :
Pasien berhak mengetahui segala sesuatu yang berkaitan dengan keadaan
penyakit yaitu tentang diagnosis, tindakan medik yang akan dilakukan,
segala resiko dari tindakan medik tersebut (Valery M.P. Siringoringo et al,
2017).
“Ibu mengerti atas konseling yang telah diberikan”
3. Menjelaskan kepada pasien penyebab dari adenomiosis sendiri saat belum
dapat dipastikan, namun ada beberapa faktor yang dapat memicu
timbulnya adenomiosis yaitu pernah melakukan operasi pada rahim,
 misalnya operasi caesar, peradangan pada rahim, misalnya akibat infeksi,
kelainan bentuk rahim, perubahan kadar hormon, misalnya karena
menstruasi atau menopause, berusia sekitar 40 hingga 50 tahun, konsumsi
obat tamixofen untuk kanker payudara.
Rasional :
Pasien berhak mengetahui segala sesuatu yang berkaitan dengan keadaan
penyakit yaitu tentang diagnosis, tindakan medik yang akan dilakukan,
segala resiko dari tindakan medik tersebut (Valery M.P. Siringoringo et al,
2017).
“Ibu mengerti atas konseling yang telah diberikan”
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis dalam pemberian rujukan
lanjut ke RS tipe A yaitu RSUD Ulin untuk mendapatkan pemeriksaan dan
pengobatan lanjutan.
Rasional :
Penanganan terhadap penderita adenomiosis akan disesuaikan dengan
tingkat keparahan gejala, riwayat melahirkan, serta keinginan penderita
dalam memiliki keturunan di masa mendatang.
“Ibu mengerti terhadap advice yang diberikan dokter”
5. Mendokumentasikan hasil pelayanan.
Rasional :
Sebagai aspek legal dan data jika sewaktu-waktu dibutuhkan.
“Pencatatan dan pelaporan telah dilakukan”