Telah disetujui Preseptor Klinik Telah disetujui Preseptor Akademik

Hari/Tanggal : Hari/Tanggal :
Tanda tangan : Tanda tangan :

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI)

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

HIPERTENSI PADA NY. W

LAPORAN KASUS

OLEH:

FITRI SULVIANA, S.Kep

NPM : 19260215

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES)
UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU
TAHUN 2019/2020
 FORMAT ASKEP GERONTIK
STIKes DEHASEN
2020

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny W DENGAN HIPERTENSI

Nama Mahasiswa : FITRI SULVIANA, S.Kep

NPM : 19260215
Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2020

I. PENGKAJIAN

A. DATA DEMOGRAFI DAN KESEHATAN

1. Karakteristik Demografi

a. Identitas Klien

Nama : NY W

Umur : 85 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah

Status Perkawinan : Janda

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat Rumah : Jl. Kali bening rt.05 Kel.Jogoboyo

Orang yang paling dekat dihubungi : Cucu

Alamat/Telepon :-

b. Identitas Lansia Terdekat/Lansia Dimana Klien Tinggal

Nama : Tn S

Alamat : Jl. Kali Bening Kel.Joboboyo

Hubungan dengan klien : Cucu

c. Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan saat ini : Irt, menjual olahan singkong

Pekerjaan sebelumnya : Petani

Sumber pendapatan : Klien menjual olahan singkong

Kecukupan dari kebutuhan : dari Anak dan cucu

 d. Riwayat Lansia

1) Saudara kandung

No 1) Saudara kaNama Alamat Keterangan

1. Tn. Warijo Lubuklinggau Meninggal
2. Ny. Wariyem Lubuklinggau Masih hidup
3. Ny. Wariman Jawa Masih hidup
4. Ny. Warinem Jawa Masih hidup
5. Tn. Warino Riau Masih hidup
6. Ny. Waremi Jawa Masih hidup
7. Ny. Tikem Bogor Masih hidup

2) Riwayat kematian dalam lansia ( 1 tahun terakhir )

Nama :-

Usia :-

Penyebab :-

e. Lingkungan Tempat Tinggal

1) Jenis rumah/tempat tinggal : Milik Pribadi

2) Jumlah kamar :2

3) Jumlah orang yang tinggal di rumah : 2 orang

4) Apakah rumah bertingkat : tidak

5) Privasi : ya

6) Risiko Injury : tidak

7) Jelaskan : Tidak ada tangga di dalam rumah

8) Tetangga Terdekat : Ny F

9) Alamat/telepon : 085269624500

f. Aktifitas Rekreasi dan Pengisian Waktu Luang

1) Hobby/Interes : Berkebun

2) Bepergian/wisata : Tidak Pernah

3) Kunjungan lansia : Tidak ada

4) Keanggotaan Organisasi : Tidak ada

5) Lain-lain : Tidak ada

g. Uraian dari kegiatan khusus sehari-hari

Tipe/Jenis Kegiatan waktu yang digunakan untuk setiap kegiatan

2. Karakterikstik Kesehatan

a. Status kesehatan saat ini

1) Status kesehatan umum dalam 1 tahun terakhir :-

2) Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir :-

3) Gejala yang dirasakan/ keluhan-keluhan kesehatan utama : Sering terasa nyeri di

kepala dan tengkuk

4) Penanganan / pengobatan

a) Berobat ke rumah sakit : -

b) Ke Puskesmas :-

c) Dokter Praktek :-

d) Lain-lain, sebutkan :-

5) Obat-obatan

a) Nama :-

b) Dosis :-

c) Bagaimana/kapan menggunakannya : -

d) Dokter yang menginstruksikan :-

e) Tanggal Resep :-

6) Nutrisi

a) Diet khusus, pembatasan makanan, atau pilihan : Kurangi garam

b) Riwayat peningkatan/penurunan berat badan : Tidak ada

c) Pola konsumsi makanan ( frekuensi, makan sendiri/dengan orang lain ) :

2-3 hari sekali.

d) Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan ( mis: pendapatan tidak

adekuat, kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres emosional ) :

Tidak ada keluhan.

e) Kebiasaan : berdoa sebelum makan

b. Status kesehatan masa lalu

1) Penyakit masa kanak-kanak : Tidak ada

2) Penyakit kronik : Tidak ada

3) Trauma : Tidak ada

4) Perawatan di rumah sakit ( alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter ) : Tidak ada

5) Operasi ( jenis, tanggal, tempat, alasan, dokter ) : Tidak ada

6) Riwayat obstetrik : Tidak ada

c. Riwayat keluarga

1) Gambaran silsilah/genogram

( survey hal berikut ini: kanker, diabetes, penyakit jantung, hipertensi, gangguan
kejang, penyakit ginjal, artritis, alkoholisme, masalah kesehatan mental, anemia )

d. Pemeriksaan Fisik

1) Kesadaran : compos mentis

2) Tinggi badan : 155 CM

3) Berat badan : 50 Kg

4) Tanda-tanda vital :

a) Tekanan darah : 184/88 mmHg

b) Nadi : 80 X/menit

c) Pernafasan : 16 X/menit

d) Suhu : 36°

5) Kepala : Bentuk bulat simetris

6) Mata : Penglihatan baik ( silau di siang hari dan berair)

7) Telinga : Pendengaran kurang baik ( masih mampu mendengar )

8) Hidung : Penciuman baik ( masih bisa membedakan bau )

9) Mulut dan Tenggorokan : Tampak tidak ada lesi dan tidak ada benjolan

10) Leher : Tidak ada kelainan

11) Payudara : Tidak ada kelainan

12) Pernapasan : Pernapasan normal

13) Kardiovaskuler : Perkusi jantung terdengar pekak, Irama jantung

terdengar regular

14) Gastrointestinal : Bising usus terdengar 8x/menit, Perkusi terdengar

tymphani

15) Perkemihan : BAK 5-6 hari sekali, Tidak sakit dan lancar

16) Genetalia : Tidak ada kelainan

17) Muskuloskeletal : Pergerakan kedua tangan dan kaki baik, kekuatan otot
baik,

18) Sistem Endokrin : Tidak ada kelainan

19) Sistem Persyarafan : Tidak ada cedera kepala dan tidak memiliki riwayat
kejang

20) Psikososial : Baik (klien masih mampu mengingat masa lalu)

e. Status eliminasi : Normal

f. Status Mobilisasi : Pergerakan baik

 g. Status ekonomi kesehatan : baik

B. MASALAH KESEHATAN KROBIS

Keluhan kesehatan/ gejala yang dirasakan klien dalam 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi- fungsi

No Keluhan Tidak Jarang Sering Selalu

pernah
1 Fungsi Penglihatan 
a. Penglihatan kabur 
b. Mata berair ü
c. Nyeri pada mata 

2 Fungsi pendengaran
a. Pendengaran bekurang 
b. Telinga berdering 
3 Fungsi Paru (pernafasan)
a. Batuk lama disertai keringat malam 
b. Sesak nafas 
c. Berdahak /riak 
4 Fungsi jantung
a. Jantung berdebar-debar 
b. Lelah 
c. Pusing 
d. Nyeri/pegal daerah tengkuk 
5 Fungsi pencernaan
a. Mual/muntah 
b. Nyeri ulu hati ü
c. Makan dan minum banyak 
d. Perubahan kebiasaan BAB (diare atau sembelit) 
6 Fungsi Pergerakan
a. Nyeri kaki saat berjalan 
b. Nyeri pinggang atau tulang belakang 
c. Nyeri sendi/bengkak 
 7 Fungsi Persyarafan
a. Lumpuh/kelemahan kaki atau tangan 
b. Kehilangan rasa 
c. Gemetar 
8 Fungsi saluran perkemihan
a. BAK
Kategori banyak
penilaian: 
b. sering BAK malam hari 
a)
Tidak c. Tidak mampu mengontrol BAK 
pernah :0

Kategori penilaian:

a) Tidak pernah :0

b) Jarang :1

c) Sering :2

d) Selalu :3

C. DUKUNGAN LANSIA

No Keluhan Selalu Sering Jaran Tidak

g Pernah
1 Meluangkan waktu berbicara dengan klien 
2 Mau mendengarkan keluhan klien 
3 Mau menanggapi apa yang dibicarakan klien 
4 Meluangkan waktu berkumpul dengan klien 
5 Melibatkan klien dalam acara lansia 
6 Memberi kebebasan klien untuk mengikuti kegiatan sosial di 
masyarakat
7 Merawat klien dengan penuh kasih sayang 
8 Menghargai pendapat klien dan melibatkan klien dalam 
Mengambil keputusan
9 Mau menerima klien apa adanya walaupun kemampuan klien 
Tidak seperti dulu lagi
10 Siap membantu menyelesaikan masalah yang dihadapi klien 
11 Membantu menyediakan biaya untuk memenuhi kebutuhan 
 Klien sehari-hari: makan, pakaian, dan kebutuhan lain
12 Membantu kebutuhan biaya untuk menjaga kesehatan klien 
13 Menyediakan biaya untuk kegiatan sosial yang dilakukan klien 
Diluar rumah
14 Menyediakan sarana transportasi untuk mengantar klien 
melakukan pemeriksaaan kesehatan/berobat jika sakit
15 Mendukung klien untuk menggunakan sarana trasportasi jika 
Klien mengikuti kegiatan sosial di luar rumah
16 Mendukung klien untuk menggunakan sarana transportasi jika 
Klien berpergian jauh (mengunjungi lansia, rekreasi, dengan
Kelompok lansia)
17 Membantu menyiapkan makanan untuk kebutuhan makan sehari- 
hari
18 Memperhatikan jenis makanan yang sesuai dengan kebutuhan 
Klien ( makanan boleh/tidak boleh dimakan)

ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. W

Ruang Rawat :-
Diagnosa Medis : HIPERTENSI

NO ETIOLOGI DIAGNOSA
DATA
. KEPERAWATAN

1. DS : Peningkatan tekanan darah Nyeri akut b/d

-Ny. R mengatakan peningkatan tekanan
darah
P : Nyeri hilang timbul

Q : Seperti ditindih benda berat

R : Nyeri pada kepala dan

tengkuk

S : Skala 4

T : 5-10 menit

- Ny. R mengatakan berkurang

ketika istirahat
 DO :

- Ny. R tampak meringis sambil

memijat kepalanya.

- Ny. R tampak gelisah

- Tanda Vital :

TD : 184/88 mmHg

T : 36,5 c

RR : 16 x/mnt

N : 80 x/mnt

DS :
Gangguan Pola Tidur
2. - Ny. R mengatakan sulit tidur hambatan lingkungan
b/d hambatan
- Ny. R mengatakan tidur tapi tidak lingkungan
nyenyak

DO :

- Ny. R tampak lesu

- Mata Ny. R tampak cekung

II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

N Diagnosa Tujuan Ktiteria Intervensi Rasional

O hasil
Keperawatan

1 Nyeri akut b/d Setelah  Nyeri 1.Kaji tingkat 1.Mengetahui skala

peningkatan dilakukan berkurang nyeri nyeri dan tindakan
tindakan
tekanan darah yang akan
keperawatan  Nyeri
selama 4 hilang dilakukan
hari di ( Skala 2.Ajarkan tindakan 2.Meminimalkan
harapkan
nyeri 0 ) non farmakologi stimulasi/
nyeri akut
teratasi  Mampu untuk meningkatkan
melakukan menghilangkan relaksasi
manajemen nyeri

nyeri 3.Anjurkan 3.Istirahat cuckup

istirahat cukup dapat membuat
tubuh lebih segar
4.Observasi tanda 4.Memberikan
vital gambaran lengkap
tentang tanda vital
2 Gangguan Setelah  Jumlah jam 1.Kaji kebutuhan 1.Untuk mengetahui
Pola Tidur dilakukan tidur dalam tidur pasien kualitas tidur
tindakan
b/d hambatan setiap hari pasien
keperawatan batas
lingkungan selama 4 normal 6-8 2.Ciptakan 2.Membuat tidur
hari di jam perhari lingkungan yang berkualitas
harapkan
 Perasaan nyaman
gangguan
pola tidur segar 3.Anjurkan pasien 3.Dapat membantu
teratasi setelah untuk merelakskan
tidur beristirahat. kondisi pasien
/istirahat 4.Jelaskan 4.Mengerti bahwa
 Mampu pentingnya tidur tidur/istirahat dapat
mengidenti yang adekuat. meringankan kerja
fikasi hal- organ tubuh.
hal yang
dapat
meningkatk
an tidur
III. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN LANSIA

No Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

tanggal
Keperawatan

1 Senin Nyeri akut b/d Jam 14.30 Jam : 18.00

29 juni peningkatan 1. Mengkaji tingkat S : Klien

2020 tekanan darah nyeri mengatakan
2. Mengajarkan masih nyeri saat
tindakan non beraktivitas
farmakologi untuk
menghilangkan O:
nyeri
3. Menganjurkan - KU baik
istirahat cukup - Nyeri kepala
4. Mengobservasi skala 4
tanda vital
TTV :
- TD : 184/88
mmHg
- ND : 80 x / m
- RR : 16 x/m
A : Nyeri akut belum
teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4
di lanjutkan
 2 Senin Gangguan Pola 1. Mengkaji kebutuhan S : Klien
mengatakan sulit
29 juni Tidur tidur pasien setiap
tidur
2020 b/d hambatan hari
O:
lingkungan 2. Menciptakan
- Ny.W tampak
lingkungan yang
lesu
nyaman - Mata tampak
cekung
3. Menganjurkan
pasien untuk A : Gangguan pola
Tidur belum
beristirahat. teratasi
4. Menjelaskan P : Intervensi 1,2,3,4
pentingnya tidur di lanjutkan
yang adekuat.

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

tanggal
Keperawatan

1 Selasa Nyeri akut b/d Jam 14.30 Jam : 18.00

30 juni peningkatan 1. Mengkaji tingkat S : Klien

2020 tekanan darah nyeri mengatakan
2. Mengajarkan masih nyeri saat
tindakan non beraktivitas
farmakologi uuntuk
menghilangkan O:
nyeri
3. Menganjurkan - KU baik
istirahat cukup - Nyeri kepala
4. Mengobservasi skala 3
tanda vital
TTV :
- TD : 170/88
mmHg
- ND : 80 x / m
- RR : 16 x/m
A : Nyeri akut belum
teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4
di lanjutkan
 2 Selasa Gangguan Pola 1. Mengkaji kebutuhan S : Klien
mengatakan sulit
30 juni Tidur tidur pasien setiap
tidur
2020 b/d hambatan hari
O:
lingkungan 2. Menciiptakan
- Ny.W tampak
lingkungan yang
lesu
nyaman - Mata tampak
cekung
3. Menganjurkan
pasien untuk A : Gangguan pola
Tidur belum
beristirahat. teratasi
4. Menjelaskan P : Intervensi 1,2,3,4
pentingnya tidur di lanjutkan
yang adekuat.

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

tanggal
Keperawatan

1 Rabu Nyeri akut b/d Jam 09.30 Jam : 11.00

01 juli peningkatan 1. Mengkaji tingkat S : Klien

2020 tekanan darah nyeri mengatakan
2. Mengajarkan nyeri berkurang
tindakan non
farmakologi uuntuk O:
menghilangkan
nyeri - KU baik
3. Menganjurkan - Nyeri kepala
istirahat cukup skala 2
4. Mengobservasi
tanda vital TTV :
- TD : 160/90
mmHg
- ND : 80 x / m
- RR : 16 x/m
A : Nyeri akut belum
teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4
di lanjutkan
 2 Rabu Gangguan Pola 1. Mengkaji kebutuhan S : Klien
mengatakan
01 juli Tidur tidur pasien setiap
sudah mulai bisa
2020 b/d hambatan hari tidur/istirahat.
lingkungan 2. Menciptakan O:
lingkungan yang
- KU baik
nyaman - Klien nampak
lebih segar
3. Menganjurkan
pasien untuk A : Gangguan pola
Tidur belum
beristirahat. teratasi
4. Menjelaskan P : Intervensi 1,2,3,4
pentingnya tidur di lanjutkan
yang adekuat..

LOOGBOOK PRESEPTY
PROGRAM STUDY PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DEHASEN
TA.2019/2020

Nama Presepty : Fitri Sulviana, S.Kep

NPM : 19260215
Stase/Rumah Sakit : Stase Gerontik

Hari/Tanggal Jam Kegiatan Paraf Preseptor

Senin / 29 juni 14.30 1. memperkenalkan diri

2020 2. menjelaskan tujuan pengkajian
3. menanyakan kesediaan klien dalam
proses pengkajian
4. membuat inform consent
5. Melakukan anamnesa kepada Ny.W
6. Mengukur Vital Sign
7. Mengkaji tingkat nyeri
8. Mengajarkan tindakan non farmakologi
untuk menghilangkan nyeri
9. Menganjurkan istirahat cukup
10. Mengobservasi tanda vital
11. Mengkaji kebutuhan tidur pasien setiap
hari
12. Menciptakan lingkungan yang nyaman
 13. Menganjurkan pasien untuk beristirahat.
14. Menjelaskan pentingnya tidur yang
adekuat.

Selasa / 30 juni 15.00 1. Mengkaji tingkat nyeri

2020 2. Mengajarkan tindakan non farmakologi
untuk menghilangkan nyeri
3. Menganjurkan istirahat cukup
4. Mengobservasi tanda vital
5. Mengkaji kebutuhan tidur pasien setiap
hari
6. Menciptakan lingkungan yang nyaman
7. Menganjurkan pasien untuk beristirahat.
8. Menjelaskan pentingnya tidur yang
adekuat.
Rabu / 01 Juli 09.30
2020 1. Mengkaji tingkat nyeri
2. Mengajarkan tindakan non farmakologi
uuntuk menghilangkan nyeri
3. Menganjurkan istirahat cukup
4. Mengobservasi tanda vital
5. Mengkaji kebutuhan tidur pasien setiap
hari
6. Menciptakan lingkungan yang nyaman
7. Menganjurkan pasien untuk beristirahat.
8. Menjelaskan pentingnya tidur yang
adekuat.
14.00
9. Ujian Supervisi dengan dosen
pembimbing via zoom