PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :

1 Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.
.
2 Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian pada
. Unit Kerja saudara.
3 Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.
.
A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P Baru : 1 9 9 2 0 2 1 2 2 0 1 5 0 4 2 0 0 1
2. N I P Lama :

3. Nama : FEBRY ARIANI

Gelar : S.Tr. Keb (di belakang nama)
5. Tempat/Tgl Lahir : Lubuk linggau / Tgl 1 2 Bln 0 2 Thn. 1 9 9 2
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama : Islam
8. Email : ariani_febry@yahoo.com
9. No Telpon : 082299341760
10. Status Kepegawaian : PNS
11 Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
.
12. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian 09. Pejabat Negara
Sementara
02. CLTN 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa
03. Perpanjangan CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas penjatuhan
04. Tugas Belajar 08. PNS yang dinyatakan
hukuman disiplin sesuai
hilang
PP. 30/80
13. Status Perkawinan : Belum Kawin
14. Almt Tmp Tinggal : Jalan Jati No.15 Blok C Perumnas Lubuk Tanjung, RT : 007 Telp : ( 0733 ) 324655 HP : 082299341760
Kode Pos : 31614 Desa/Kelurahan *) : Tanjung Aman, Kecamatan : Lubuklinggau Barat I
Kab. / Kota *) : Lubuk Linggau Provinsi : Sumatera Selatan
15. Golongan Darah : AB
16. Nomor KARPEG : 048/KR.VII/KARPEG/5612/2017 Nomor Kartu ASKES : 0001890227237
17. Nomor Kartu Taspen : 199202122015042001 Nomor KARIS / KARSU :
18. NPWP : 73.336.760. 1-303.000 Nomor Penduduk : 1673025202920002

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

Halaman 1 dari 9
 1. Nota Persetujuan BKN : Nomor : AG-21613000051
Tgl.
2. Pejabat yang menetapkan : H. Agus Yudiantoro
: Nomor : 813/29/KPTS/III/MRU/2015
3. Surat Keputusan CPNS
Tgl.
4. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / IIc
5. Jabatan : Bidan Pelaksana
6. Masa Kerja Dalam Golongan : 0 3 Thn 0 0 Bln
7. Gaji Pokok : Rp. 1.654.480,-
8. T.M.T CPNS : Bln

*) Coret yang tidak perlu

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : H. M. Syarif Hidayat

2 Nomor : 821/024/KPTS/BKPP/MRU/2016
Surat Keputusan PNS
: Tgl.
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / IIc
4. Jabatan : Bidan Pelaksana
5 Masa Kerja Dalam Golongan : 0 4 Thn 0 9 Bln
6 Gaji Pokok : Rp. 2.192.300,-
Bln
7 T.M.T CPNS :
8. Sumpah / Janji PNS : Sudah

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat yang menetapkan : H. M. Syarif Hidayat

Nomor : 015/KPTS/BKPSDM/MRU/2019
2 Surat Keputusan Pangkat
: Tgl.
3. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
4. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
5. Angka Kredit / SKP : 126,5 (Seratus Dua Puluh Enam koma Lima)
6 Masa Kerja Dalam Golongan : 0 2 Thn 0 0 Bln
7. Jenis Kenaikan Pangkat : Golongan dan Fungsional Bidan
8. Gaji Pokok : Rp. 2.660.700,-
9 Tanggal Kenaikan Gaji Berkala
Tgl. : Bln

10 T.M.T Pangkat Tgl. : Bln

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 Surat Kenaikan Gaji

. : Nomor : 168//KPTS/BKPSDM/MRU/2019 Tgl.

2 T.M.T KGB Tgl. : Bln Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : 2 Thn
3. Kantor Pembayaran Gaji : Badan Keuangan Daerah Kabupaten Musi Rawas Utara

F. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Induk : Pemkab

2. Unit Kerja / O P D : Puskesmas Pauh
a. Sub Unit Kerja : Pustu Belani
b. Sub Sub Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

Halaman 2 dari 9
 c. Sub Sub Sub Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Sub Sub Sub Sub Unit : …………………………………………………………………………………………………………………
Kerja …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………
3. Alamat Unit Kerja / O P D : Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31655

4. Alamat Tempat Bekerja : …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………Telp. …………………………………….

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………
Nomor
………………………………………………………
2 Surat Keputusan Jabatan : ……….. Tgl.

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 4. Fungsional Umum (Non Angka Kredit)

2. Fungsional Khusus (Angka Kredit) 5. KORPRI
3. Pejabat Negara
4. Eselon : 11 I.A 12. I.B 21 II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B
. .
41 IV.A 42. IV.B 51 V.A 52. V.B 99. NON ESELON
. .
5. Tunjangan Jabatan : Rp. ………………………………………………
6. Angka Kredit / SKP : …………………… …………………
7. Nama Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
8 T.M.T Jabatan Tgl. : Bln

9 SK. Pelantikan Nomor

………………………………………………………
: ……….. Tgl.
1 Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum
0

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
NO PANGKAT/GOL RUANG T.M.T PANGKAT PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
1 CPNS/ II c 1 April 2015 H. Agus Yudiartoro 813/29/KPTS/III/MRU/2015 17 Juni 2015

2 Pengatur / II c 1 Januari 2017 H. M. Syarif Hidayat 821/024/KPTS/BKPP/MRU/2016 19

Desember

2016
3 Penata Muda / III a 1 April 2019 H. M. Syarif Hidayat 015/KPTS/BKPSDM/MRU/2019 17 Juni 2019

I. RIWAYAT JABATAN
NO UNIT JENIS JABATAN NAMA ESELO T.M.T SURAT KEPUTUSAN

Halaman 3 dari 9
 PEJABAT
YANG TANG
KERJA JABATAN N NOMOR
MENETAPK GAL
AN
1 PKM 1. Struktural Bidan 1 April H. M. Syarif 109/KPTS/BKPSDM/2017 18-09-
2. Fungsional
Pauh 3. Pjb. Negara Pelaksana 2015 Hidayat 2015
4. Non Struktural
5. KORPRI Lanjutan
1 PKM 6. Struktural Bidan 1 April H. M. Syarif 168/KPTS/BKPSDM/2017 14 -10-
7. Fungsional
Pauh 8. Pjb. Negara Pelaksana 2019 Hidayat 2019
9. Non Struktural
10. KORPRI Lanjutan
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI

J. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NO NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TAHUN TEMPAT
NOMOR TANGGAL

K. RIWAYAT SKP (3 TAHUN TERAKHIR)

NO KRITERIA PENILAIAN
1. Tahun Penilaian 2017 2018 2019

2. Nama Pejabat Penilai Haruci,SKM Haruci,SKM Haruci,SKM

3. Nama Atasan Pejabat Penilai Marlinda Sari, Marlinda Sari, Marlinda Sari,
S.Si, APT S.Si, APT S.Si, APT

4. Nilai Orientasi Pelayanan 85 85 85

5. Nilai Integritas 85 85 85
6. Nilai Komitmen 85 85 85
7. Nilai Disiplin 85 85 85
8. Nilai Kerjasama 85 85 85
9. Nilai Kepemimpinan 85 85 85
10. Nilai Total 425 425 425
11. Nilai Rata-Rata 85,00 85,00 85,00
12. Nilai Prestasi Baik Baik Baik

L. RIWAYAT HUKUMAN
SURAT KEPUTUSAN T.M.T
JENIS PEJABAT YANG
NO DESKRIPSI HUKUMAN HUKU
HUKUMAN NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
MAN

Halaman 4 dari 9
 M. RIWAYAT CUTI
PEJABAT
SURAT KEPUTUSAN LAMA CUTI YANG
MENETAPKAN
NO JENIS CUTI
TGL.
TGL.
NOMOR TGL MULA
SELESAI
I

N. PENUGASAN LUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
JENIS
NO NEGARA TUJUAN PEJABAT YANG TANGG TGL. TGL.
PENUGASAN NOMOR
MENETAPKAN AL MULAI SELESAI

O. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NO KEMAMPUAN
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA
BICARA
1. Aktif 1. Aktif
1 Lubuk Linggau Inggris
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2 Musi
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
3 Jawa
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
3. Aktif 3. Aktif
4. Pasif 4. Pasif

P. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

STTB
NAMA
TINGKAT TAN
NO JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT KEPSEK /
PENDIDIKAN NOMOR GGA
REKTOR
L

Halaman 5 dari 9
 28-
Lubuklingga
1
SD SDN 16 Lubuklinggau Asromi Hayati DN-11Dd 0123974 06-
u
2004
2 23-
Lubuklingga Syaiful Rizal,
SLTP SMPN I Lubuklinggau DN-11 DI 0536147 06-
u AMd.Pd
2007
3 26-
Lubuklingga
SLTA IPA SMAN I Lubuklinggau Suradi, S.Pd DN-11 Ma 0011205 06-
u
2010
4 Drs. H. Buyung 07-
DIPLOMA III BIDAN STIKES TMS Bengkulu Bengkulu Keraman, 001/J.03/A/D.III/X/2013 09-
M.Kes 2013
5 08-
DIPLOMA Drs. H. S.
BIDA STIKES TMS Bengkulu Bengkulu 160/J.04/B/D.IV/X/2018 10-
IV Effendi, MS
2018

Q. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

ANG LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA PENYELENGG - TAN
NO TEMPAT DIKLAT TGL. TGL.
DIKLAT ARA KAT JAM NOMOR GGA
AN MULAI SELESAI
L

R. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

ANG LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA PENYELENGG - TAN
NO TEMPAT DIKLAT TGL. TGL.
DIKLAT ARA KAT JAM NOMOR GGA
AN MULAI SELESAI
L
1 Pendidikan dan Lubuklinggau Badan Pendidikan XXV 29-04- 03-06-2016 274 00014265/Diklat 07-06-

Pelatihan dan Pelatihan II 2016 prajabatan 2016

Prajabatan Pemkot II/118/1673/LAN/20

CPNS Lubuklinggau 16

S. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

ANG LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA PENYELENGG - TAN
NO TEMPAT DIKLAT TGL. TGL.
DIKLAT ARA KAT JAM NOMOR GGA
AN MULAI SELESAI
L

Halaman 6 dari 9
 T. RIWAYAT PENATARAN
ANG LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA PENYELENGG - TAN
NO TEMPAT DIKLAT TGL. TGL.
DIKLAT ARA KAT JAM NOMOR GGA
AN MULAI SELESAI
L

U. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA SEMINAR/
ANG PIAGAM/SERTIFIKAT
LOKAKARYA / SIMPOSIUM
NAMA PENYELENGG -
NO TEMPAT DIKLAT TAN
DIKLAT ARA KAT TGL. TGL.
JAM NOMOR GGA
AN MULAI SELESAI
L

V. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

ANG LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA PENYELENGG - TAN
NO TEMPAT DIKLAT TGL. TGL.
DIKLAT ARA KAT JAM NOMOR GGA
AN MULAI SELESAI
L

Halaman 7 dari 9
 W. DATA ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Ayah : Abdullah Amnoer
2. NIK : 1673021509510002
3. Tempat/Tgl Lahir : Kuripan / Tgl 1 5 Bln 0 9 Tahun 1 9 6 1
4. Pekerjaan : Pensiunan Swasta
5. Alamat Tempat Tinggal : JL. Jati Blok C nomor 531 RT : 007 Telp : (0733) 324 655, HP :0811718828 . Kode Pos : 31614
Desa/Kelurahan *) : Tanjung Aman. Kecamatan : LubukLinggau Barat I
Kab. / Kota *) : Lubuk Linggau Provinsi : Sumatera Selatan

1. Nama Ibu : Wartini

2. NIK : 1673024404570003
3. Tempat/Tgl Lahir : Lubuklinggau / Tgl 0 4 Bln 0 4 Tahun 1 9 6 7
4. Pekerjaan : IRT
5. Alamat Tempat Tinggal : JL. Jati Blok C nomor 531 RT : 007 Telp : (0733) 324 655, HP :0811718828 . Kode Pos : 31614
Desa/Kelurahan *) : Tanjung Aman. Kecamatan : LubukLinggau Barat I
Kab. / Kota *) : Lubuk Linggau Provinsi : Sumatera Selatan

X. DATA ISTERI / SUAMI

1. Nama Istri / Suami : …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………..
2. NIK : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
3. Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………… Bln Tahun
………...... / Tgl
4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….
5. Tanggal Kawin : Tgl Bln Tahun
6. Status Tunjangan 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………….
8. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( )
……………………... HP : …………………………………. Kode Pos : …………………………….
Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ………..
……………………………………………………… Kab. / Kota *) :
……………………………………………………….... Provinsi :
………………………………………………………………………
9. Suami / Istri Terakhir 1. Ya 2. Tidak

Y. DATA ANAK
TEMPAT/ STATUS
NAMA PENDIDIKAN PEKERJ
NO NIK TGL. JENIS KELAMIN
ANAK KELUARGA TUNJANGAN UMUM AAN
LAHIR
1. Anak 1. Dap
Kandung at
2. Anak 2. Tida
Angkat k
3. Anak Tiri

Halaman 8 dari 9
 1. Anak 1. Dap
Kandung at
2. Anak 2. Tida
Angkat k
3. Anak Tiri
*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : Pauh, 04 April 2020

HARUCI, SKM Febry Ariani, S.Tr.Keb

NIP. 19711012 199203 1 002 NIP. 19920212201504 2 001

Halaman 9 dari 9