LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

LANSIA DENGAN STROKE

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFINISI
Stroke atau CVA adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah kebagian otak (Brunner, 2002: 2131).
Stroke merupakan suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun
struktural yang disebabkan oleh suatu keadaan patologis dari pembuluh darah serebral
atau dari seluruh pembuluh darah otak (Marilynn E. Doenges, 2000:290).
Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu
bagian otak tiba-tiba terganggu, karena sebagian sel-sel otak mengalami kematian
akibat gangguan aliran darah karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah
otak. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian
reaksi biokimia yang dapat merusakan atau mematikan sel-sel saraf otak.
Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan
oleh jaringan itu. Aliran darah yang berhenti membuat suplai oksigen dan zat
makanan ke otak berhenti, sehingga sebagian otak tidak bisa berfungsi
sebagaimana mestinya (Nabyl, 2012).
Stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak, baik
fokal maupun global (menyeluruh), yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari
24 jam atau sampai menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain gangguan
vaskuler WHO (2010).

2. PREVENLENSI KEJADIAN STROKE

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di dunia setelah penyakit
jantung koroner dan kanker baik di negara maju maupun negara berkembang. Satu
dari 10 kematian disebabkan oleh stroke (Ennen, 2004; Marsh&Keyrouz, 2010;
American Heart Association, 2014; Stroke forum, 2015). Secara global, 15 juta
orang terserang stroke setiap tahunnya, satu pertiga meninggal dan sisanya
mengalami kecacatan permanen (Stroke forum, 2015). Stroke merupakan
penyebab utama kecacatan yang dapat dicegah (American Heart
Association,2014).
Penyakit stroke sebenarnya sudah tidak asing lagi bagi sebagian besar
masyarakat. Hal ini diakibatkan oleh cukup tingginya insidensi (jumlah kasus
baru) kasus stroke yang terjadi di masyarakat. Menurut WHO, setiap tahun 15 juta
orang di seluruh dunia mengalami stroke. Sekitar lima juta menderita kelumpuha
permanen. Di kawasan Asia tenggara terdapat 4,4 juta orang mengalami stroke
(WHO, 2010). Pada tahun 2020 diperkirakan 7,6 juta orang akan meninggal
dikarenakan penyakit stroke ini (Misbach, 2010)
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Nasional tahun 2013,
prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar
tujuh per mil dan yang terdiagnosis oleh tenaga kesehatan (nakes) atau gejala
sebesar 12,1 per mil. Jadi, sebanyak 57,9 persen penyakit stroke telah terdiagnosis
oleh nakes. Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis nakes tertinggi di Sulawesi
Utara (10,8%), diikuti DI Yogyakarta (10,3%), Bangka Belitung dan DKI Jakarta
masing-masing 9,7 per mil sedangkan Sumatera Barat 7,4 per mil. Prevalensi
stroke berdasarkan diagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat di Sulawesi
Selatan (17,9%), DI Yogyakarta (16,9%), Sulawesi Tengah (16,6%), diikuti Jawa
Timur sebesar 16 per mil sedangkan Sumatera Barat sebesar 12,2 per mil.
Sedangkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Nasional tahun 2013
untuk kabupaten/ kota di Provnsi Bali, prevelensi penyakit stroke dengan usia diatas
15 tahun yang berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan tertinggi di kabupaten Tabanan
1,0 per mil, Jembrana 0.9 per mil, Klungkung 0,7 permil, Denpasar dan Karangasem
0.6 per mil, Buleleng 0,5 per mil, Badung 0,3 per mil, Bangli dan Gianyar 0,3 per mil.
untuk prevelensi berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan dan gejala tertinggi di
kabupaten Bangli 1,8 permil, Karangasem 1,6 per mil, Jembrana 1,5 permil,
Klungkung 1,2 permil, Tabanan 1,0 permil, Buleleng 0.9 permil, Denpasar 0,7 permil,
Badung 0.4 permill, dan Gianyar 0,2 permill.

3. ETIOLOGI
Stroke dibagi 2 jenis yaitu: stroke iskemik dan stroke hemorragik.
a. Stroke iskemik (non hemoragic) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80%
adalah stroke iskemik. Stroke iskemik ini dibagi 3, yaitu :
1) Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang
membuat penggumpalan.
 2) Stroke Embolik: tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan
darah.
3) Hipoperfusion Sistemik: berkurangnya aliran darah ke seluruh
bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
b. Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita
hipertensi. Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu:
1) Hemoragik intraserebral: perdarahan yang terjadi didalam
jaringan otak.
2) Hemoragik subarakoid: perdarahan yang terjadi pada ruang
subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan
jaringan yang menutupi otak).
Faktor-faktor yang menyebabkan stroke:
a. Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)
1) Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke
dibanding wanita.
2) Umur : makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.
3) Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stroke.
b. Faktor yang dapat dirubah (Reversible)
1) Hipertensi,
2) Penyakit jantung,
3) Kolestrol tinggi,
4) Obesitas,
5) Diabetes Melitus.
6) Polisetemia,
7) Stress emosional.

c. Kebiasaan hidup.
1) Merokok,
2) Peminum alkohol,
3) Obat-obatan terlarang,
4) Aktivitas yang tidak sehat: kurang olahraga, makanan berkolestrol.
(Amin & Hardhi, 2013)

4. ANATOMI FISIOLOGI OTAK

a. Otak
Otak manusia kira-kira merupakan 2% dari berat badan orang dewasa
(sekitar 3 lbs). Otak menerima 20% dari curah jantung dan memerlukan sekitar
20% pemakaian oksigen tubuh dan sekitar 400 kilokalori energy setiap harinya.
Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energy dalam seluruh tubuh
manusia dan terutama berasal dari proses metabolisme oksidasi glukosa.jaringan
otak sangat rentan dan kebutuhan akan oksigen dan glukosa melalui aliran darah
adalah konstan. Metabolisme otak merupakan proses tetap dan kontinu, tanpa
ada masa istirahat. Bila aliran darah berhenti selama 10 detik saja, maka
kesadaran mungkin sudah akan hilang, dan penghentian dalam beberapa menit
saja dapat menimbulkan kerusakan ireversibel. Otak terdiri dari empat bagian besar
yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainsterm (batang
otak), dan diensefalon. (Price, 1995)
Serebrum merupakan letak pusat-pusat saraf yang mengatur semua kegiatan
sensorik dan motorik, juga mengatur proses penalaran, ingatan, dan intelegensi.
Serebrum terdiri dari dua hemisfer, korteks serebri dan korpus kalosum. Hemisfer
serebri merupakan bagian yang terbesar dari otak. Masing-masing terdiri atas
korteks, suatu selaput bagian luar dari sel-sel saraf, tersusun dalam lapisan; dengan
ketebalan sekitar 2 mm dan mengandung sekitar 70% dari semua neuron dalam
system persarafan. (Price, 1995)
 Sereblum adalah bagian terbesar dari otak belakang. Fungsi Sereblum
adalah untuk mengatur sikap badan. Sereblum berperan penting dalam
koordinasi otot dan menjaga keseimbangan. Bila serabut kortiko-spinal yang
melintas dari korteks serebri ke sumsum tulang belakang mengalami
penyilangan dan dengan demikian mengendalikan gerakan sisi yang lain dari
tubuh, maka hemisfer serebri mengendalikan tonus otot dan sikap pada
sisinya sendiri. (Price, 1995)
Brainstrem terdiri dari otak tengah (diensefalon), pons varoli, dan medula
oblongata. (Pearce, 2002)
Otak tengah merupakan bagian atas batang otak. Aqueduktus serebri
yang menghubungkan ventrikel ketiga dan keempat melintasi otak tengah ini.
(Pearce, 2002)
Talamus, berkenaan dengan penerimaan impuls sensorik yangdapat di
tafsirkan pada tingkat subkortikal atau di salurkan pada daerah sensorik kortex otak
dengan tujuan mengadakan kegiatan penting mengatur perasaan dan gerakan
pada pusat-pusat tertinggi. (Pearce, 2002)
Medulla oblongata adalah sehelai jaringan saraf yang sempit
bersambungan dengan pons di sebelah atas dan medulla spinalis disebelah
bawah. Medulla oblongata sebagian besar terdiri dari saraf. Medulla oblongata
mengandung sel-sel pusat jantung dan pusat pernapasan tempat jantung dan
paru-paru dikendalikan. Medulla oblongata mengandung nucleus atau badan sel
dari berbagai saraf otak yang penting. Selain itu medulla mengandung “pusat-pusat
vital” yang berfungsi mengendalikan pernapasan dan system kardiovaskular. Oleh
karena itu, suatu cedera yang terjadi pada bagian ini dalam batang otak, dapat
membawa akibat yang sangat serius. (Price, 1995)

b. Nervus Cranialis
1) Nervus olvaktorius
Saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh dahi , membawa
rangsangan aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak,
2) Nervus optikus
Mensarafi bola mata , membawa rangsangan penglihatan ke otak.
3) Nervus Okulomotoris
Saraf ini bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital(otot penggerak
bola mata). Didalam saraf ini terkandung serabut- serabut saraf
otonom(para simpatis).saraf penggerak mata keluar dari sebelah tangkai otak
dan menuju ke lekuk mata yang berfungsi mengangkat kelopak mata atas, selain
itu mensarafi otot miring atas mata dan otot lurus sisi mata.
4) Nervus troklearis
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital.saraf pemutar mata yang
pusatnya terletak dibelakang pusat saraf penggerak mata.
5) Nervus trigeminus
Bersifat majemuk (sensoris motoris), saraf ini mempunyai tiga buah
cabang. Fungsinya saraf kembar tiga, saraf ini merupakan saraf otak besar,
sarafnya yaitu:
a) Nervus oltamikus; sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala bagian
depan kelopak mata atas ,selaput lendir kelopak mata,dan bola mata.
b) Nervus maksilaris; sifatnya sensoris mensarafi gigi-gigi atas,bibir
atas, palatum, batang hidung,rongga hidung, dan sinus maksilaris.
c) Nervus mandibularis; sifatnya majemuk(sensori dan motoris). Mensarafi
otot-otot pengunyah.serabut-serabut sensorisnya mensarafi gigi bawah,
kulit daerah temporal, dan dagu.
6) Nervus abdusen
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya sebagai saraf
penggoyang sisi mata.

7) Nervus fasialis
Sifatnya majemuk(sensori dan motoris), serabut-serabut motorisnya mensarafi
otot-otot lidah dan selaput lendir rongga mulut. Di dalamn saraf ini terdapat
serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis) untuk wajah dan kulit kepala.
Fungsinya sebagai mimic wajah dan menghantarkan rasa pengecap.
8) Nervus auditoris
Sifatny sensoris, mensarafi alat pendengar, membawa rangsangan dari
pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsanya sebagai saraf
pendengar.
9) Nervus glosofaringeus
Sifatnya majemuk(sensoris dan motoris),mensarafi faring,tonsil, dan lidah.
Saraf ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.
10) Nervus vagus
Sifatnya majemuk(sensoris dan motoris), mengandung serabut- serabut
saraf motorik, sensorik, dan parasimpatis faring, laring, paru-paru, esophagus,
gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam abdomen dan lain-
lain. Fungsinya sebagai saraf
perasa.
11) Nervus asesorius
Sifatnya motoris dan mensarafi muskulus sternokleidomsatoid dan muskulus
trapezius. Fungsinya sebagai saraf tambahan.
12) Nervus hipoglosus
 Sifatnya motoris dan mensarafi otot-otot lidah. Fungsinya sebagai saraf
lidah. Saraf ini terdapat didalam sumsum penyambung.
(Syarifuddin, 2003)

5. PERUBAHAN OTAK PADA LANSIA

Pada seorang lansia akan mengalami perubahan pada anatomis tubuhnya yakni
terutama pada organ yang berkaitan dengan sistem neurologi, yaitu :

a. Otak
Berat otak ≤ 350 gram pada saat kelahiran, kemudian meningkat menjadi
1.375 gram pada usia 20 tahun,berat otak mulai menurun pada usia 45-50 tahun
penurunan ini kurang lebih 11% dari berat maksimal. Berat dan volume otak
berkurang rata-rata 5-10% selama umur 20-90 tahun. Otak mengandung 100
million sel termasuk diantaranya sel neuron yang berfungsi menyalurkan impuls
listrik dari susunan saraf pusat.
Pada penuaan otak kehilangan 100.000 neuron / tahun. Neuron dapat
mengirimkan signal kepada beribu-ribu sel lain dengan kecepatan 200 mil/jam.
Terjadi penebalan atropi cerebral (berat otak menurun 10%) antar usia 30-70
tahun.
Berbagai perubahan degenerative ini meningkat pada individu lebih dari
60 tahun dan menyebabkan gangguan persepsi, analisis dan integrita, input
sensorik menurun menyebabkan gangguan kesadaran sensorik (nyeri sentuh,
panas, dingin, posisi sendi). Tampilan sensori motorik untuk menghasilkan
ketepatan melambat. Daya pemikiran abstrak menghilang, memori jangka pendek
dan kemampuan belajar menurun, lebih kaku dalam memandang persoalan, lebih
egois, dan introvert.
Pusat penegndalian saraf otonom adalah hipotalamus. Beberapa hal yang
dikatakan sebagai penyebab terjadinya gangguan otonom pada usia lanjut adalah
penurunan asetolikolin, atekolamin, dopamine, noradrenalin. Perubahan pada
“neurotransmisi” pada ganglion otonom yangberupa penurunan pembentukan
asetil-kolin yang disebabkan terutama oleh penurunan enzim utama kolin-
asetilase. Terdapat perubahan morfologis yang mengakibatkan pengurangan
jumlah reseptor kolin. Hal ini menyebabkan predisposisi terjadinya hipotensi
postural, regulasi suhu sebagai tanggapan atas panas atau dingin terganggu,
otoregulasi disirkulasi serebral rusak sehingga mudah terjatuh.
 Lansia mengalami penurunan koordinasi dan kemampuan dalam
melakukan aktivitas sehari-hari. Penuaan menyebabkan penurunan persepsi
sensorik dan respon motorik pada susunan saraf pusat dan penurunan reseptor
proprioseptif.
b. Penuaan Sistem Neurologis
Perubahan dalam sistem neurologis dapat termasuk kehilangan dan
penyusutan neuron, dengan potensial 10% kehilangan yang diketahui pada usia
80 tahun. Distribusi neuron kolinergik, norepinefrin, dan dopamin yang tidak
seimbang, dikompensasi oleh hilangnya sel-sel, menghasilkan sedikit penurunan
intelektual. Peningkatan serotonin dan penurunan kadar norepinefrin dapat
dihubungkan dengan depresi pada lansia. Kehilangan jumlah dopamin
mengakibatkan terjadinya kekakuan dan parkinson.
c. Manifestasi Defisit Neurologis
Manifestasi klinis yang berhubungan dengan defisit neurologis pada
lansia dipandang dari berbagai perspektif, yaitu :
1) Perubahan fisik
Dampak dari perubahan SSP sukar untuk ditentukan karena hubungan
fungsi ini berkaitan dengan sistem tubuh yang lain seperti : gangguan
perfusi, terganggunya aliran darah serebral, penurunan kecepatan
konduksi saraf, reflek yang melambat, dan perubahan pada pola tidur
lansia.
2) Perubahan fungsi
Defisit fungsional pada gangguan neurologis berhubungan dengan
penurunan mobilitas pada lansia yang disebabkan oleh penurunan
kekuatan, rentang gerak, dan kelenturan. Penurunan pergerakan
merupakan akibat dari kifosis, pembesaran sendi, kekejangan, dan
penurunan tonus otot.
3) Perubahan kognisi-komunikasi
Perubahan kognisi dan komunikasi dan bervariasi dan berat. Memori
mungkin berubah dalam proses penuaan. Pada umumnya, memori untuk
kejadian masa lalu lebih banyak diretensi dan lebih banyak diingat
daripada informasi yang masih baru.
4) Perubahan psikososial
Defisit neurologis yang menyebabkan penarikan diri, isolasi, dan rasa
asing dapat menyebabkan lansia lebih bingung dan mengalami
disorientasi. Hilangnya fungsi tubuh dan gangguan gambaran diri
mungkin turut berperan terhadap hilangnya harga diri klien. Perubahan
 fisik dan sosial yang terjadi bersamaan tidak dapat dipisahkan dari
perubahan psikologis selama proses penuaan.

6. PATOFISIOLOGI
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin
lambat atau makin cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan
dan spasme vascular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru
dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai factor penyebab infark pada otak.
Thrombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area
stenosis, tempat aliran darah mengalami perlambatan atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat dipecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang
disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kogestri disekitar
area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area
infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-
kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai
menunjukkan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak
terjadi perdarahan massif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septic infeksi
akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis
atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan
dilatasi aneurisme pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan
serebral, jika aneurisme pecah atau rupture.
Perdarahan pada otak disebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan
hipartensi pembuluh darah.perdarahan intrasirebral yang sangat luas akan lebih
sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit
serebrovaskular,karena perdarahan yang luas terjadi destruksi masa
otak,peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat mengakibatkan
herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
 Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak,henisfer otak,dan
perdarahan sibatang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke bataang
otak.Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus
perdarahan otak di nucleus kaudatus,thalamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang enuksia
serebral.perubahan yang oleh enuksia serebral dapat reversible untuk waktu 4
sampai 6 menit. Perubahan irreversible jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia
serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti
jantung.
Selain kerusakan parenkin otak,akibat volume perdarahan yang relativ
banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intracranial dan penurunan
tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. Elemen-eleman vaso aktiv
darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunya tekanan
perfusi,menyebabkan saraf di area yg terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Jika volume darah lebih
dari 60cc maka resiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan
71% pada perdarahan logar. Sedangkan jika terjadi perdarahan seregral dengan
volume antara 30 sampai 60cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar
75%,namun volume darah 5cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal.

7. PATHWAY KEPERAWATAN
8. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis yang timbul tergantung dari jenis stroke.
 Gejala klinis pada stroke hemoragik, berupa:
a. Defisit neurologis mendadak,
b. Kadang-kadang tidak terjadi penurunan kesadaran,
c. Terjadi terutama pada usia >50 tahun,
d. Gejala neurologis yang timbul tergantung pada berat ringannya
gangguan pembuluh darah dan lokasinya.
Gejala klinis pada stroke akut berupa:
a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak,
b. Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan
hemisensorik),
c. Perubahan mendadak pada status mental (kesadaran menurun),
d. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai,
e. Gangguan penglihatan,
f. Gangguan daya ingat,
g. Bicara pelo atau cadel,
h. Mual dan muntah,
i. Nyeri kepala hebat,
j. Vertigo,
k. Gangguan fungsi otak. (Amin & Hardhi, 2013)

9. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Angiografi serebral
Membantu menunjukkan penyebab stroke secara spesifik, misalnya
pertahanan atau sumbatan arteri.
b. Skan Tomografi Komputer (Computer Tomography scan – CT-scan)
Mengetahui adamya tekanan normal dan adanya trombosis, emboli
serebral, dan tekanan intrakranial (TIK). Peningkatan TIK dan cairan yang
mengandung darah menunjukan adanya perdarahan subarakhnoid dan
perdarahan intrakranial. Kadar protein total meningkat, beberapa kasus
trombosis disertai proses inflamasi.

c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Menunjukan daerah infark, perdarahan, malformasi arteriovena (MAV).
d. Ultrasonografi doppler (USG doppler)
Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis
(aliran darah atau timbulnya plak) dan arteriosklerosis.
e. Elektroensefalogram (Electroencephalogram-EEG)
Mengidentifikasi masalah pada otak dan memperlihatkan daerah lesi
yang spesifik.
f. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada
 trombosis serebral; klasifikasi parsial dinding aneurisma ada perdarahan
subarakhnoid.

10. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan cara memeriksakan darah rutin,
gula darah, urine rutin, cairan serebrospinal, analisa gas darah (AGD), biokimia darah,
dan elektrolit. (Batticaca, 2008)

11. PENATALAKSANAAN UMUM MEDIKAL

Penatalaksaan medik pada klien dengan stroke meliputi:
Non pembedahan
a. Terapi antikoagulan. Kontraindikasi pemberian terapi antikoagulan
pada klien dengan riwayat ulkus, eremia dan kegagalan hepar.
Sodium heparin diberikan secara subkutan atau melalui IV drip.
b. Phenytonin (Dilantin) dapat digunakan untuk mencegah kejang.
c. Enteris-coated, misalnya aspirin dapat digunakan untuk lebih dulu
menghancurkan trombotik dan embolik.
d. Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) dapat digunakan untuk
menstabilkan bekuan diatas anuarisma yang ruptur.
e. Calcium channel blocker (Nimodipine) dapat diberika untuk
mengatasi vasospasme pembuluh darah.

Pembedahan

a. Karotid endarteretomi untuk mengangkat plaque atherosclerosis.

b. Superior temporal arteri-middle serebra arteri anatomisis dengan

melalui daerah yang tersumbat dan menetapkan kembali aliran
arah pada daerah yang dipengaruhi. (Wahyu Widagdo, dkk. 2007)
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Pengumpulan Data
1) Identitas Klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, pekerjaan, suku
bangsa, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, no medrec, diagnosa
medis dan alamat.
2) Identitas Penanggung Jawab
Meliputi dari nama, umur, pekerjaan, pendidikan, agama, hubungan dengan
klien/pasien serta alamat.
3) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Saat ini
(1) Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
Biasanya klien dengan diagnosa stroke datang ke rumah sakit dengan
alasan atau keluhan nyeri atau sakit kepala, gangguan motorik,
gangguan sensoris serta mengalami gangguan penurunan
kesadaran.Keluhan utama dikembangkan dengan menggunakan metode
PQRST mulai dari adanya keluhan sampai tiba di rumah sakit.
(2) Keluhan Utama Saat Dilakukan Pengkajian
Berisi tentang keluhan klien saat dilakukan pengkajian yang
dikembangkan dengan menggunakan metode teknik PQRST.
Pada stroke perdarahan biasanya akan ditemukan adanya penurunan
kesadaran dan bahkan kemungkinan terjadi sampai koma, sehingga
pada saat itu klien tidak dapat untuk ditanyakan apa yang dirasakannya,
sedangkan pada stroke ysng terjadi karena infark biasanya terjadi
kelumpuhan sebelah anggota tubuh (hemiplegi), kepala pusing atau
nyeri, bicara tidak jelas atau pelo dan klien mengeluh tubuhnya terasa
lemah
b) Riwayat Kesehatan Dahulu/Masa Lalu
Pada umumnya klien stroke akan mempunyai riwayat penyakit seperti
diabetes melitus(DM), jantung serta biasanya darah tinggi dan adanya faktor-
faktor resiko yang menjadi pemicu juga seperti: kadar kolesterol yang tinggi,
keadaan viskositas darah yang tinggi (menderita polisetemia), diabetes,
kebiasaan mengkonsumsi minum-minuman yang mengandung kadar alkohol,
riwayat dalam penggunaan pil kontrasepsi, sering stress dan kurang
beraktivitas serta memiliki kebiasaan dalam merokok.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
 Pada keluarga biasanya akan ditemukan adanya riwayat penyakit
keturunan yaitu sepert hipertensi (darah tinggi), diabetes militus (DM) atau
riwayat penyakit yang sama dengan klien yaitu penyakit
d) Genogram
Dibuat sesuai dengan tiga generasi diatas pasien
e) Riwayat lingkungaan hidup
Mengumpulkan data-data tentang kondisi lingkungan hidup sekitar
pasien, apakh lingkungan tersebut mempengaruhi keseharian pasien dalam
beraktifitas. Seperti kondisi lantai apakah licin atau cukup dapat mencegah
resiko jatuh.
f) Riwayat rekreasi
Menggambarkan cara pasien untuk menghabiskan waktu senggangnya,
atau cara pasien mengibur dirinya sendiri.
g) Deskripsi Hari kusus
Kaji apakah pasien memiliki hari-hari spesial dalam hidupnya seperti
ulang tahun, hari raya, dan lainnya.

Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum :
Kaji kesadaran seperti compos mentis atau koma serta tanda-tanda vital
2. Integumen
Tidak terdapat luka dan lesi pada anggota tubuh, terdapat beberapa perubahan
pigmentasi pada anggota tubuh, tektur kulit tipis dan kering, warna rambut klien
keseluruhan beruban, kuku klien lebih keras.
3. Hemopoietik
Tidak terdapat pendarahan pada klien, tidak ada pembengkakan kelenjar limfa,
klien tidak mengalami anemia, klien tidak memiliki riwayat transfusi darah.

4. Kepala
Kepala simetris, bentuk bulat, tiadak ada lesi dan tidak ada nyeri, distribusi rambut
merata, tidak ada alopesia, dan tidak rontok, kulit kepala bersih serta tidak ada
ketombe.
5. Wajah
Wajah tidak simetris, warna kulit sama dengan warna kullit yang lain, kumis(+) ,
janggut (+), kaji fungsi nervus dan fungsi sensasi baik terbukti klien dapat
merasakan goresan lembut kapas, dapat merasakan dan membedakan sensasi
dingin dan panas, serta dapat merasakan dan membedakan sensasi tujum dan tajam
pada semua area.
6. Telinga
Telinga simetris, posisi pina sejajar dengan mata, tidak ada lesi dan kemerahan.
Tidak ada pembengkakan dan lesi pada telinga luar, liang telinga bersih dan
 terdapat sedikit serumen, serumen tidak keras dan tidak bau. Membran timfani
berwarna kelabu utuh, fungsi pendengaran baik atau apakah klien menggunakan
alat bantu pendengaran,
7. Mata
Alis tidak simetris, bulu mata ke atas, kelopak mata mampu mengedip, konjuctiva
tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan tidak ada lesi. Kornea halus, reflex kornea
positif, reaksi pupil terhadap cahaya baik, kebersihan mata bersih. Bola mata klien
dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa pada 5 posisi, kaji kemampuan
penglihatan pasien serta jika pasien menggunakan alat bantu
8. Hidung
Posisi simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain, tidak ada lesi dan
secret, mukosa hidung tidak kemerahan, lembut, septum simetris, tidak ada masa,
klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi.
9. Mulut
Bibir tidak simetris, warna merah kecoklatan, mukosa lembab, tidak ada lesi, pada
gusi, jumlah gigi klien tidak lengkap. Lidah simetris, bersih tidak ada lesi, warna
merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil simetris, tidak membesar dan tidak
kemerahan dan nyeri. Uvula tidak membesar warna merah muda. Fungsi
pengecapan baik mampu membedakan rasa manis dan asin

10. Leher
Bentuk simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit anggota tubuh lain,
tidak ada jaringan parut, tidak ada pembengkakan, posisi trachea di tengah. Klien
dapat menyentuhkan dagu ke sternum (flexi 350) dapat menengadah (ekstensi 450),
dapat menekuk leher dengan telinga mengarah ke dagu (lateral ke kiri dan ke kanan
300 ), rotasi kiri dan kanan (500), pergerakan leher tidak kaku dan tidak terbtas,
tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, denyut nadi pada arteri karotis kuat, dan
tidak ada perubahan akibat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada peningkatan vena
jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjat tiroid, reflex menelan baik.

11. Thoraks
Bentuk dada simetris, tidak ada kifosis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jaringan
parut, tidak ada massa, ekspansi dada simetris frekuensi nafas 23 x/menit. Batas
paru normal, tidak ada suara nafas tambahan, pengembangan paru simetris, tidak
ada wheezing dan suara nafas tambahan lainnya. Batas jantung normal, tidak
terjadi pembesaran, palpasi normal pada semua area, bunyi jantung normal ada
bunyi jantung tambahan. Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe.
12. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, tidak ada striae, tidak ada
hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak ada pernafasan
perut, tidak Nampak pelebaran pembuluh darah vena diseluruh area abdomen,
umbilicus, tidak hiperpigmentasi dan tidak berbau. Tidak ada nyeri tekan dan tidak
ada distensi pada gaster. Hepar tidak teraba. Pada saat kandung empedu di tekan
klien tidak mengeluh nyeri dan tidak menghentikan nafas dalamnya. Bising usus
pada semua kwadran, terdengar timphani di semua kwadran, saat palpasi suhu
teraba hangat.
13. Ekstremitas atas dan bawah
Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan dan kemerahan,
reflek bisep dan trisep (+), reflex plantar dan patella serta achilles(+), kekuatan
otot keempat ekstremitas

14. Sistem Genitouria

Genitalia bersih, tidak terpasang kateter, bentuk dan anatomy alat kelamin utuh,
tidak ada lesi dan nyeri tekan.

15. Persyarafan

1) Test fungsi cerebral

Kesadaran composmentis, orinetasi terhadap orang, waktu, tempat dan
lingkungan baik, GCS 15; E4 (mata membuka dengan spontan), M6 (dapat
bergerak sesuai perintah) V5 (dapat menjawab semua pertanyaan).
2) Test fungsi Nervus (Cranialis)
a) Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat mengenali bau kopi dan balsa

b) Nervus II (Optikus)
Penglihatan klien baik, bisa membaca dalam jarak 50 cm, yaitu membaca
tulisan nama perawat,klien membaca tidak menggunakan alat bantu.

c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen

Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya (++), gerakan okuler ke
arah lateral, medial dan oblique dengan bebas.

d) Nervus V ( Trigeminus)
 Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah maksila dan
mandibula, refleks kornea (++), pada saat mengunyah kekuatan otot
massester dan temporal kuat.

e) Nervus VII (fasialis)

Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah, klien dapat
menggerakkan dahi, meringis dan tersenyum, klien dapat tersenyum secara
simetris.

f) Nervus VIII (Auditorius)

Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan tepat

g) Nervus IX
Klien dapat merasakan rasa pahit pada obat

h) Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan uvula bebas.

i) Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan dapat
mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah.
j) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan lidahnya dengan
bebas. Dengan posisi di tengah.

Pengkajian psikososial dan spiritual

1. Pengkajian Emosi
Klien mengatakan tidak mengalami susah tidur, tidak ada perasaan gelisah, klien
jarang murung atau menangis sendiri dan klien merasa tenang tidak ada perasaan
khawatir tanpa sebab.
2. Pengkajian spiritual
Agama yang dianut oleh klien dan klien slalu berdoa setiap harinya kepada Tuhan .
Klien mengatakan apabila dirinya telah dipanggil Tuhan, klien ikhlas dan
menerima keputusan karena itu merupakan takdir.

Pengkajian fungsional klien

1. INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi
 b. Mandi semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
c. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
d. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
e. Mandiri kecuali mandi, barpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
f. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :

Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

Kesimpulan :

2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KET

BANTUAN

1 Makan 5 10 Frek :
Jml :
Jenis :

2 Minum 5 10 Frek :
Jml :
Jenis :

3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15

tempat tidur/ sebaliknya

4 Personal toilet (cuci 0 5 Frek :

muka,menyisir rambut,
menggosok gigi)

5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10

pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)

6 Mandi 5 15

7 Jalan di permukaan datar 0 5 Frek :

 8 Naik turun tangga 5 10

9 Menggunakan pakaian 5 10

10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frek :

Kons :

11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frek :

Warna :

Keterangan :
110 : Mandiri
65-105 : Ketergantungan sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total
Kesimpulan :

1. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status questioner
(SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa hari ini

2 Hari apa sekarang

3 Apa nama tempat ini

4 Dimana alamat anda

5 Berapa umur anda

6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)

7 Siapa presiden Indonesia sekarang

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya

9 Siapa nama ibu anda

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

dari setiap angka baru, semua secara
menurun

Jumlah

Interpretasi hasil :
 1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Kesimpulan :

b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN

1 ORIENTASI 5 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 ORIENTASI 5 Dimana kita sekarang?

 Negara Indonesia
 Provinsi...................
 Kota........................
 Panti werda ................
 Wisma ....................
3 REGISTRASI 3 Sebutkan 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek, kemudian tanyakan kepada
klien ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)

 Obyek........
 Obyek........
 Obyek........
4 PERHATIAN 5 Minta klien untuk memulai dari
DAN angka 100 kemudian dikurangi 7
KALKULASI sampa 5 kali

 97
 86
  79
 72
 65
5 MENGINGAT 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada nomer 2
(registrasi) tadi,bila benar 1 poin
untuk 1 obyek

6 BAHASA 9 Tunjukkan pada klien suatu benda

dan tanyakan namanya pada klien
(misal jam tangan atau pensil)

Minta kepada klien untuk

mengulangi kata berikut “tak ada,
jika, dan, atau, tetapi” bila benar,
nilai 2 poin. Bila pernyataan benar
2-3 buah, mis : tidak ada, tetapi
maka nilai 1 point

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “ambil kertas ditangan
anda, lipat dua dan taruh di lantai”

 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)

 Tutup mata anda

 Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar

 Tulis satu kalimat

 Menyalin gambar
Nilai Total

Interpretasi hasil :

>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Kesimpulan :

c). Status Psikologis (skala depresi pada lansia)

Pilih jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir

No Pertanyaan Jawaban Score

1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup YA TIDAK*

anda saat ini?

2 Apakah anda membatalkan banyak dari YA* TIDAK

rencana kegiatan/minat anda?

3 Apakah anda merasa hidup anda ini hampa? YA* TIDAK

4 Seringkah anda merasa kebosanan? YA* TIDAK

5 Apakah anda memiliki suatu harapan dimasa YA TIDAK*

depan?

6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan YA* TIDAK

kesulitan anda tanpa jalan keluar?

7 Apakah anda sering kali merasa bersemangat? YA TIDAK*

8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal YA* TIDAK

 buruk bakal menimpa anda?

9 Apakah anda sering kali merasa gembira? YA TIDAK*

10 Apakah anda sering kali merasa tak YA* TIDAK

terbantukan?

11 Apakah anda sering kali merasa gelisah dan YA* TIDAK

resah?

12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah YA* TIDAK

daripada keluar rumah dan melakukan sesuatu
hal baru?

13 Apakah anda sering kali mengkhawatirkan YA* TIDAK

masa depan anda?

14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya YA* TIDAK

ingat anda?

15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup YA TIDAK*

saat ini?

16 Apakah anda sering kali merasa sedih dan YA* TIDAK

putus asa?

17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK

18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu YA* TIDAK

anda?

19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh YA TIDAK*

tantangan yang menyenangkan?

20 Apakah anda merasa kesulitan untuk YA* TIDAK

mengawali suatu kegiatan tertentu

21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK*

22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi YA* TIDAK

tanpa harapan?

23 Apakah menurut anda keadaan orang lain YA* TIDAK

lebih baik dari anda?

24 Apakah anda seringkali merasa marah hanya YA* TIDAK

 karena alasan sepele?

25 Apakah anda sering merasakan bagaikan YA* TIDAK

menangis?

26 Apakah anda kesulitan berkonsentrasi? YA* TIDAK

27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan YA TIDAK*

menyenangkan?

28 Apakah anda lebih suka menghindari YA* TIDAK

acara/sosialisasi?

29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil YA TIDAK*

suatu keputusan?

30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana YA TIDAK*

biasanya?

TOTAL

*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point

Interpretasi hasil:
 0-9 : tidak depresi
 10-19: depresi ringan
 20-30: depresi berat

Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik khusus untuk pasien
stroke. Kemungkinan ditemukannya peningkatan hematokrit dan penurunan
hemoglobin serta adanya peningkatan dari leukosit. Biasanya dilakukan pemeriksaan
protombin time (PT) dan partial tromboplastin (PTT) sebagai informasi untuk
pemberian obat antikoagulan. Pemeriksaan CSF juga dapat dilakukan untuk melihat
apakah ada sel darah merah dalam CSF yang mungkin mengindikasikan adanya
perdarahan subaracnoid.

2. Pemeriksaan diagnostik
a. CT-Scan, akan memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan
adanya infark.
b. Angiografi serebral, membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seper perdarahan atau ostruksi arteri adanya titik oklusi atau
ruptur.

c. EEG, mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak yang

mungkin memperlihatkan adanya lesi yang spesifik.

d. MRI, menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragi atau

malformasi arteriovena (MAV).

e. Ultrasonografi Doppler, mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah

sistem arteri karotis, aliran darah atau muncul plak, arteriosklerotik).

f. Sinar X tengkorak, menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

daerah yang berlawanan dari masa yang meluas, klasifikasi karotis interna
terdapat pada trombosit serebral, klasifikasi parsial dinding aneurisma
pada perdarahan subaracnoid.

g. Pungsi lumbal, menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya pada

trombosis, emboli serebral dan TIA.
 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
1 Ds: Penyumbatan pembuluh Perfusi jaringan
- Pusing atau syncope
darah otak cerebral tidak
- Nyeri kepala
- Mengeluh kehilangan ¯ efektif
kemampuan sensori Emboli cerebral
¯
Do:
- Penurunan status mental Gangguan aliran darah di
- Paralisis otak
- Reaksi pupil yang tidak sama
¯
Infark cerebral
¯
Perubahan jaringan cerebral

2 Ds : Gangguan aliran darah di Mobilitas Fisik

- Klien mengatakan kedua
otak
kakinya sulit untuk digerakan
¯
dan kaku
Kerusakan neuromotorik
Do :
- Aktivitas klien terbatas ¯
- Klien lebih banyak duduk di
Transmisi impuls dari UMN
kursi roda
ke LMN terganggu
- Aktivitas klie dibantu oleh
¯
orang lain
- Kekuatan otot 4 4 Kelemahan otot
3 3
-
Mobilitas Klien
fisik bedrest
teganggu
3 Ds : Defisit
Gangguan aliran darah di
- Klien mengatakan merasa
perawatan Diri
otak
lemas dan kedua kakinya
¯
sulit untuk digerakan
Do : Penurunan fungsi
- Klien tampak kotor
neuromotorik
- Kuku klien tampak panjang
¯
dan kotor
- Aktivitas klien terbatas dan Kelemahan otot
dibantu oleh orang lain ¯
- Mulut dan gigi klien kotor
Immobilisasi
- Data barthel indeks klien
¯
termasuk kategori
Defisit perawatan diri
ketergantungan total
(personal hygiene)

4 Ds : Gangguan aliran darah di Resiko tinggi

- Klien mengatakan kedua
otak injury
kakinya sulit untuk digerakan
¯
dan kaku
Kerusakan neuromotorik
Do :
- Aktivitas klien terbatas ¯
- Klien lebih banyak duduk di
Transmisi impuls dari UMN
kursi roda
ke LMN terganggu
- Aktivitas klie dibantu oleh
¯
orang lain
- Kekuatan otot 4 4 Kelemahan otot
3 3
- Interpretasi hasil pengkajian
Mobilitas Klien
keseimbangan klien adalah
fisik bedrest
resiko tinggi jatuh
- teganggu

Resiko jatuh

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit
oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral.
b. Kerusakan mobilitas fisik b.d keterlibatan neuromuskuler, kelemahan,
parestesia, flaksid/ paralysis hipotonik, paralysis spastis. Kerusakan perceptual /
kognitif.
c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

d. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelemahan otot, keamanan lingkungan

3. PERENCANAAN

No Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional

1. Kerusakan NOC :NIC :
mobilitas fisikAmbulasi/ROM 1.Terapi latihan Pergerakan aktif/pasif
b.d penurunan normal Mobilitas sendi bertujuan untuk
kekuatan otot dipertahankan. Jelaskan pada klien&kelgmempertahankan
Setelah dilakukantujuan latihan pergerakanfleksibilitas sendi
tindakan sendi.
keperawatan 5x24Monitor lokasi dan
jam ketidaknyamanan selama
KH: latihan
Sendi tidak kaku Gunakan pakaian yang
Tidak terjadi atropilonggar
otot Kaji kemampuan klien
terhadap pergerakan
Encourage ROM aktif
Ajarkan ROM aktif/pasif
pada klien/keluarga.
Ubah posisi klien tiap 2 jam.
Kaji
perkembangan/kemajuan
latihan Ketidakmampuan fisik
2. Self care Assistance dan psikologis klien dapat
Monitor kemandirian klien menurunkan perawatan
bantu perawatan diri kliendiri sehari-hari dan dapat
dalam hal: makan,mandi,terpenuhi dengan bantuan
toileting. agar kebersihan diri klien
 Ajarkan keluargadapat terjaga
dalam pemenuhan
perawatan diri
klien.
2. Perfusi jaringan
o NOC: perfusi NIC : Perawatan sirkulasi1. mengetahui
cerebral tidakjaringan cerebral.Peningkatan perfusikecenderungan tk
efektif b.dSetelah dilakukanjaringan otak kesadaran dan potensial
perdarahan otak,tindakan peningkatan TIK dan
oedem keperawatan Aktifitas : mengetahui lokasi. Luas
selama 5 x 24 jam Monitor status neurologik dan kemajuan kerusakan
perfusi jaringan monitor status respitasi SSP
adekuat dengan monitor bunyi jantung 2. Ketidakteraturan
indikator : letakkan kepala denganpernapasan dapat
o Perfusi jaringanposisi agak ditinggikan danmemberikan gambaran
yang adekuat dalam posisi netral lokasi
didasarkan pada kelola obat sesuai order kerusakan/peningkatan
tekanan nadi berikan Oksigen sesuaiTIK
perifer, kehangatanindikasi 3. Bradikardi dapat terjadi
kulit, urine output sebagai akibat adanya
yang adekuat dan kerusakan otak.
tidak ada gangguan 4. Menurunkan tekanan
pada respirasi arteri dengan
meningkatkan drainase &
meningkatkan sirkulasi
5.Pencegahan/pengobatan
penurunan TIK
6. Menurunkan hipoksia
3 Defisit NOC : Self CareNIC : Self Care
perawatan diriAssistance( mandi,
b.d kelemahanberpakaian, makan, Observasi kemampuan 1. Dengan menggunakan
fisik toileting. klien untuk mandi,intervensi langsung dapat
berpakaian dan makan. menentukan intervensi
Setelah dilakukan yang tepat untuk klien
tindakan Bantu klien dalam posisi
keperawatan duduk, yakinkan kepala 2. Posisi duduk membantu
selama 5 x 24 jamdan bahu tegak selamaproses menelan dan
Klien dapatmakan dan 1 jam setelahmencegah aspirasi
memenuhi makan
kebutuhan Hindari kelelahan
perawatan diri sebelum makan, mandi dan3. Konservasi energi
berpakaian meningkatkan toleransi
KH: aktivitas dan peningkatan
-Klien terbebas dari Dorong klien untuk tetapkemampuan perawatan
bau, dapat makanmakan sedikit tapi sering diri
sendiri, dan 4. Untuk meningkatkan
berpakaian sendiri nafsu makan
4 Resiko tinggiSetelah dilakukan 1. Posisikan pasien dalam 1. Pasien dalam aligmen
injury tindakan aligmen yang sesuai yang sesuai
berhubungan keperawatan Dalam 2. Terapkan tindakan mengurangi resiko
dengan waktu 5 x 24 jam kewaspadaan oleh jatuh
petugas kesehatan atau 2. Klien dengan
kelemahan otot,resiko injury tidak
penjaga panti
keamanan terjadi dengan kelemahan fisik tidak
3. Dekatkan alat-alat atau
lingkungan kriteria: benda-benda yang dapat mengontrol
- Klien tidak dibutuhkan oleh klien dirinya dalam hal
terjatuh dan 4. Anjurkan pengasuh perlindungan dirinya
tidak mengalami panti untuk tetap 3. Agar kebutuhan klien
cedera mendampingi/ dapat terpenuhi oleh
- Klien berada mengawasi klien klien secara mandiri
5. Anjurkan pengasuh 4. Melibatkan pengasuh
dalam
panti selalu mengunci panti menjaga keaman
lingkungan
kursi roda klien ketika klien dalam membantu
tempat yang
dalam keadaan tidak mengurangi resiko
aman
bergerak jatuh
6. Beri penjelasan kepada 5. Mencegah resiko
petugas panti mengenai cedera
dampak dari resiko 6. Agar klien mengetahui
jatuh bagi kesehatan dampak dari resiko
klien cedera yang terjadi
 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Jakarta, EGC, 2002.
Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC,
2000.
EGC Kedokteran. Jakarta Carpenito.Lynda Jual. (1999). Rencana Asuhan dan
Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. EGC Kedokteran. Jakarta