Dyspepsia Format Pengkajian Pasien

FORMAT PENGKAJIAN
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
TanggalPengkajian : 03 April 2016

TanggalMasuk : 01 April 2016
Ruang / Kelas : Anggrek kamar 15
Nomor Register : 0291 /13
DiagnosaMedis : Dyspepsia
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny H
Jenis Kelamin :Perempuan…….
Usia :56 tahun ………………………
Status Perkawinan : kawin……………………………………………
Agama : islam…………………………………
Suku Bangsa : sunda.................................................
Pendidikan : SLTA sederajat...................................................
Bahasa yang digunakan : :indonesia .............................................................
Alamat : : Kali Baru Barat
Pekerjaan : wirasuasta....................................................................
Sumber biaya : Pribadi / perusahaan / lain-lain (sebutkan : BPJS )*
Sumber informasi : pasien / keluarga : Istri ( keluarg
B. RIWAYAT KEPERAWATN
1.Riwayat Kesehatan Sekarang
a.keluhan utama : Nyeri ulu hati seperti di tusuk-tusuk
b.Kronologis Keluhan : Nyeri saat selesai dan sesudah makan
 Faktor pencetus : Telat makan
Timbulnya keluhan : ( √ ) Mendadak ( ) Bertahap



Lamanya : 1 minggu
Upaya mengatasi : berobat ke Rumah sakit
2. Riwayat Kesehatan Masa lalu
a. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan )
Tidak ada
b. Riwayat Kecelakaan :
Tidak ada
c. Riwayat di rawat di RS ( kapan, alasan,, dan berapa lama ) :
Pernah di rawat th 2012 . 4 hari
d. Riwayat penggunaan obat-obatan :
Minum kaptopril, amlodipin
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan)
4. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga ( faktor resiko )

Tidak ada
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang terdekat dengan pasien :
.........keluarga ( Suami )
b. Interaksi dalam keluarga

 Pola komunikasi : baik
 Pembuatan keputusan : bersama ( musyawarah )
 Kegiatan kemasyarakatan : Pengajian
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Tidak dapat berkumpul dengan

keluarga
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :

Penyakit yang diderita tidak sembuh - sembuh
e. Mekanisme koping terhadap stress
( Pemecahan masalah ( ) Minum obat

√
)
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain – lain, sebutkan : ........................
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

 Hal yang sangat di pikirkan saat ini :
...............ingin cepat sembuh
 Harapan setelah menjalani perawatan :
................bisa pulih dan bisa beraktpitas seperti biasa
 Perubahan yang di rasakan setelah jatuh sakit :
sulit beraktifitas
g. Sistem nilai kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
......................tidak ada
 Aktivitas Agama / Kepercayaan yang di lakukan :
........................berdoa dan ibadah
6. Kondisi Lingkungan Rumah

( Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini ) :
.....................................tidak ada
7. Pola Kebiasaan sehari-hari

Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
( di RS )
Nutrisi
a. Makan
 Frekuensi / hari .... 3X/ hari .............3X/ hari
 Nafsu makan ................baik.............. ...........Tidak
 Gangguan makanan . ............Mual
( mual, muntah, sariawan, dsb) .............. tdk ada
 Porsi makanan 2 sendok makan
 Jenis makanan 1 porsi ...........tim
 Makanan yang di sukai Padat Tidak ada
 Makanan yang tidak di sukai Semua jenis makanan Tidak ada
 Makanan pantangan Tdk ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu Tdk ada Tdk ada
( NGT / OGT, mandiri, dll ) Tdk ada
b. Minum
 Kuantitas ( liter / hari ) 7–8
 Jenis minuman 8 – 9 gls........................ Air puti ......................
 Minuman yang disukai Air putih ...................... Air putih.....................
 Minuman yang tidak di sukai Air putih....................... Tidak ada ..................
 Minuman pantangan Tdk ada........................ Kopi,soda,alkohol......
Tdk ada........................ .
Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi / hari ...............................1 x ...........1 x..........
 Waktu ...............................pag ....pagi.......................
 Warna i ....kuning...................
 Konsistensi Kuning........................ ....lembek...................
 Keluhan Padat.......................... ....tidak ada...............
 Penggunaa pencahar tidak ada...................... ....tidak......................
b. BAK tidak............................
 Frekuensi / hari ....4 – 5 x/hari............
 Warna 4 – 5 x/hari................. ....kuning jernih.........
 Keluhan Kuning jernih.............. ....tidak ada...............
 Penggunaan alat bantu Tidak ada.................... ....tidak......................
( kateter, dll ) Tidak............................
Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi / hari ... 2 x / hari................. ...2 x / hari...............
 Penggunaan sabun mandi ..pakai......................... ....pakai...................
 Cara ( dibantu / mandiri ) .Mandiri ..Mandiri
 Waktu ...10 – 15 menit........... ...5 – 10 menit..........
b. Oral hygiene
 Frekuensi / hari ...2 x / hari.................. ...2 x / hari.................
 Penggunaan pasta gigi ....ia............................ ....ia............................
 Cara ( dibantu / mandiri ) ...mandiri.................... ...Mandiri
 Waktu ..1 – 2 menit................ ...1 – 2 menit.............
c. Cuci rambut
 Frekuensi / hari, atau / minggu ...3 x / minggu............. ..1 x / minggu............
 Penggunaan sampo ...ia............................. ...ia............................
 Cara ( dibantu / mandiri ) ...mandiri.................... ...Mandiri
d. Perawatan kuku
 Frekuensi / minggu, atau / ..1 x/ minggu............... ...1 x / minnggu
bulan ...........
 Cara ( dibantu / mandiri ) ...mandiri................... Mandiri
 Alat yang di gunakan ...gunting kuku........... .....gunting kuku........
( silet, gunting kuku, dsb )
Istirahat dan tidur

a. Istirahat
 Kegiatan saat istirahat ....nonton tv............. ....tidur....................
( baca buku, nonton tv, dsb )
 Waktu istirahat ....siang.................... ....siang....................
 Orang yang menemani waktu ...keluarga................. ....keluarga..............
istirahat
b. Tidur
 Lama tidur siang ( jam / hari ) .......1 – 2 jam............ ...1 – 2 jam..............
 Lama tidur malam ( jam / hari ) ......6 – 8 jam.............. ....7 – 9 jam.............
 Kebiasaan sebelum tidur .....tidak ada............... ....tidak ada..............
 Gangguan tidur .....tidak ada............... .....tidak ada.............
Aktivitas dan latihan

 Waktu bekerja ...pagi – sore........... ....tidak...................
(pagi/siang/malam ) ............................... ...............................
 Lama bekerja ( jam / hari ) ....tidak ...tidak....................
 Aktif Olahraga ....tidak................... ...tidak........
 Jenis Olahraga ....tidak.................... ..tidak.
 Frekuensi Olahrag / minggu ....tidak..................... ..tidak............
 Keluhan ketika beraktifitas
Kegiatan yang mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok ....tidak ...tidak....................
 Ya / tidak ....tidak. ...tidak.....................
 Jumlah ( batang/hari ) ... tidak ...tidak.....................
 Lama pemakaian ( ... tahun /
bulan / minggu / hari yang
lalu )
b. Minuman keras / NAFZA ............................... ...............................
 Ya / tidak .....tidak................... .....tidak...................
 Jenis .....tidak................... .....tidak...................
 Frekuensi ( / hari, atau / ....tidak.................... .....tidak...................
minggu )
 Lama pemakaian ( ... tahun /
bulan / minggu / hari yang
lalu )
B. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan : ...........50..................kg Sebelum sakit : .......53.kg
b. Tinggi badan : ............160.................. cm
c. Tekanan darah : .....130/84............ mmHg
d. Nadi :..........80............... x/menit
e. Frekuensi nafas :.......20................. x/menit
f. Suhu tubuh : ..........36..................... ° C
g. Keadaan umum ( √ ) Sakit Ringan ( ) Sakit Sedang
( √ ) Sakit Sedang
h. Pembesaran kelenjar ( √ ) Tidak ( ) Ya, Lokasi : ................
betah bening ....................................
2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata ( √ ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata ( √ ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva ( √ ) Merah muda ( ) Sangat merah
( ) Anemis
e. Kornea ( √ ) Normal ( )Keruh / berkabut
( ) Terdapat perdarahan
f. Sklera ( √ ) Ikterik ( ) Anikterik
g. Pupil ( √ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata ( √ ) Tidak ada ( ) Juling ke dalam
kelainan ( ) Berada di atas kabur
( ) Juling ke luar
i. Fungsi penglihatan ( √ ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
j. Tanda – tanda radang : ...tidak ada...................
k. Pemakaian kaca mata : Ya,jenis: kecamata baca Tidak : ( √ )
l. Pemakaian kontak lensa : tidak............................
m. Reaksi terhadap cahaya : ya.................................
3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga ( √ ) Normal ( ) Tidak, kanan / kiri
b. Karakteristik serumen Warna : kuning......... Konsistensi : padat.....
Bau : tidak............
c. Kondisi telinga tengah ( √ ) Normal ( ) Kemerahan

( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga ( √ ) Tidak ( ) Darah
( ) Nanah ( ) lain-lain,.......
e. Perasaan penuh di telinga ( ) Ya ( √ ) Tidak
f. Tinitus ( ) Ya ( √ ) Tidak
g. Fungsi pendengaran ( √ ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan / kiri
h. Gangguan keseimbangan ( ) Ya ( √ ) Tidak
i. Pemakaian alat bantu ( ) Ya ( √ ) Tidak
4. Sistem Wicara
( √ ) Normal ( )Tidak : .............
( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( )Anarthia
5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( ) Ada sumbatan,
Jenis : ..................
b. Pernafasan : ( ) Sesak ( √ ) Tidak sesak
c. Penggunaan otot bantu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
d. Frekuensi : .....20 ......................... X / menit
e. Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : ( √ ) Spontan ( ) Chetnestoke
( ) Kausmaull ( ) Biot
( ) lainnya....................
g. Kedalaman : ( √ ) Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Produktif / tidak
produktif
i. Sputum : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Putih/kuning/hijau
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
l. Palpasi dada : ......................................
m. Perkusi dada : ......................................
n. Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
p. Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
nafas
6. Sistem Cardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
 Nadi : ...80 ............... x / menit
Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( √ ) Kuat
 Tekanan darah : ...130/ 80............mmHg
 Distensi vena jugularis :
Kanan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin

 Warna kulit : ( ) Pucat ( √ ) Kemerahan
( ) Cyanosis
 Pengisian kapiler : ........................detik

 Edema : ( ) Ya : ( √ ) Tidak
( ) Tungkai atas
( ) Periorbital
( ) Skrotalis
( ) Tungkai bawah
( ) Muka
( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal : ..20.............x / menit
 Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Timbulnya : ( ) Saat aktifitas
( ) Tanpa aktivitas
Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa
benda berat
Skala nyeri : ........5...........................
7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
 Pucat : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Perdarahan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Petekie
( ) Purpura
( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi
( ) Ekimosis
8. Sistem saraf pusat

 Keluhan sakit kepala : ( √ ) Vertigo ( ) Migrain
( ) Lainnya: ..............
 Tingkat kesadaran : ( √ ) Compos ( ) Somnolent
mentis ( ) Sopor
( ) Apatis ( ) Koma
 Glasgow Coma Scale : E : ..5...................... V : ...5..................
( GCS ) M : ..5.....................
 Tanda-tanda : ( ) Ya ( √ ) Tidak
peningkatan TIK ( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
 Gangguan Sistem : ( ) Kejang ( ) Disorientasi
Persarafan ( ) Mulut mencong ( ) Kelumpuhan
( ) Polineuritis / Ekstremitas
Kesemutan ( )kanan/kiri/atas/bawah )
 Pemeriksaan refleks :
Reflek fisiologis : ( √ ) Normal ( ) Tidak
Reflekpatologis : ( ) Ya ( ) Tidak
9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
 Karies : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Gigi berlubang : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Salifa ( √ ) Normal ( ) Abnormal
b. Muntah
( ) Ya ( √ ) Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( ) Darah
( ) Cairan
 Warna : ( ) Sesuaiwarnamakanan ( ) Kuning
( ) Kehijauan ( ) Hitam
( ) Coklat
 Frekuensi : ………………………… x / hari
 Jumlah : ………………………… ml
c. Nyeri daerah perut
( ) Ya ( √ ) Tidak
d. Skala nyeri : .................................

e. Lokasi & karakter nyeri
( ) Seperti di tusuk-tusuk ( ) Melilit ( ) Kanan atas
( ) Panas / seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Kanan bawah
( ) Berpindah-pindah ( ) Menyebar ( ) Kiri Bawah
( ) Cramp ( ) kiri atas
f. Bising usus : ........................... x / menit

g. Diare
( ) Ya ( √ ) Tidak
Lamanya : .................................
Frekuensi : .................... x / hari
h. Warna Feses
 kuning ( √ )
 Coklat ( )
 Hitam ( )
 Putih seperti air cucian beras ( )
 Seperti dempul ( )
i. Konsistensi Feses
 Setengah padat (  Berdarah ( )
 Terdapat lendir √  Tidak ada kelainan ( )
 Cair )
( )
( )
j. Konstipasi
 Ya ( )  Tidak ( √ )
 Lamanya : ................... hari
k. Hepar
 Teraba ( )  Tidak teraba (
√
)
l. Abdomen
 Lembek (  Assites ( )
√
)
 Kembung ( )  Distensi ( )
10. Sistem endokrin

 Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Exopthalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
 Nafas bau keton : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Luka Gangren : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : .......................
 Polidipsi ( )
 Pilophagi ( )
 Poliuri ( )
11. Sistem Urogenital

a. Balance Cairan
Intake : .......1000............ ml Output : ......900..............................ml
b. Perubahan pola kemih

 ( ) Retensi  ( ) Urgensi  ( ) Disuria
 ( ) Tidak lampias  ( ) Nokturia  ( ) Inkontinensia
 ( ) Anuria
c. Distensi kandung kemih

( ) Ya ( √ ) Tidak
d. Sakit pinggang
( ) Ya ( √ ) Tidak
e. Skala nyeri : ..................................
12. Sistem Integumen

 Turgor kulit : ( √ ) Baik ( ) Buruk
 Temperatur kulit : ............................. ° C
 Warna Kulit :
( ) Pucat ( ) Sianosis ( √ ) Kemerahan
 Keadaan kulit : ( √ ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus

( ) Luka, lokasi : ...........................................................
( ) Insisi operasi, lokasi : ..............................................
Kondisi luka : .........................................................
( ) Gatal-gatal ( ) Memar / lebam
( ) Luka bakar, grade : .................. luas luka : ..........%
( ) Dekubitus, lokasi : ...................................................
( ) Kelainan pigmen
 Kelainan kulit
( ) Ya, sebutkan : ................. ( √ ) Tidak
 Kondisi kulit daerah pemasangan infus : .......................................................
 Keadaan rambut
Tekstur : ( √ ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
Kebersihan : ( √ ) Bersih ( ) Ketombe ( ) Lengket
( ) Lainnya : ........................................................
 Keadaan kuku
( √ ) Normal
( ) Abnormal ( ) Paronikia ( ) Clubbing
( ) Garis beau ( ) Spoon nail
13. Sistem Muskuloskeletal

 Kesulitan dalam pergerakan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Fraktur : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi : .......................................
Kondisi : .....................................
 Kelainan bentuk tulang sendi :
( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lainnya, sebutkan : ..................................................................................
 Kelainan struktur tulang belakang :
( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
 Keadaan tonus otot
( √ ) Baik ( ) Hipertoni ( ) Hipotoni ( ) Atoni
 Kekuatan otot
C. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, radiologi, endoskopi, EKG, dsb )

CT Scan : .............................................
MRI
EKG ...........................................................................
D. PENATALAKSANAAN ( Terapi / tindakan pengobatan, termasuk diet )

DIET : lunak, rendah garam
Infus RA / 12 Jm .kalmako 2 x 500 mg, truvas 1 x 10 mg, allopurinol 2 x 100 mg
Exforse 1 x80 mg dan injeeksi intra vena braincat 2 x 1000 mg .
Nama klien / Umur : Ny. H / 51 thn
No. tempattidur : 12
Ruang / RS : Anggrek / RSUK Ccilincing
ANALISA DATA
N Data Masalah Etiologi

o
1. Ds : Nyeri akut Inflamasi mukosa
 Klien mengatakan nyeri lambung
perut
 Klien mengatakan rasa
perih di ulu hati
 Klien mengatakan mual
kadang-kadang sampai
muntah
 Klien mengatakan tidak
nafsu makan
 Klien mengatakan perut
terasa kembung serta
rasa panas di dada dan
perut
Do :

2. Ds : Klien mengatakan tidak Ketidak seimbangan Anoreksia

Tidak nafsu makan nutrisi kurang dari
: Klien mengatakan hanya kebutuhan tubuh
Menghabiskan 2 sendok
Makan
: Klien mengatakan mual
Do : Mukosa bibir klien tampak

Kering
: Abdomen terdengar
hipertimpani
: Data Antropometrik
BB 50 kg
TB 165 cm
LLA 23 cm
3. Ds : Keluarga klien mengatakan Intoleransi aktivitas Tirah

Klien tidak dapat baring/imobilisasi
Beraktivitas sendiri
Do : Klien tampak lemah dan

berbaring ditempat tidur
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien / Umur : ...................................................................................
No. tempattidur : ...................................................................................
Ruang / RS : ...................................................................................
N DiagnosaKeperawatan Tanggal Tanggal Paraf&

o ( P&E) Ditemukan teratasi Nama jelas
1. Nyeri efigastrium
berhubungan dengan
iritasi pada mukasa
lambung
2.
Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dar
kebutuhan berhubungan
dengan anoreksia
3.
Intoleransa aktivitas
berhubugan dengan tirah
baring/imoblisasi
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien / Umur : ...................................................................................
No. tempattidur : ...................................................................................
Ruang / RS : ...................................................................................
Tangg No. Tujuan ( NOC ) RencanaTindakan Rasional

al Diagnosa ( NIC )
3 april Nyeri Setelah 1. Kaji status nyeri 1 Berguna dalam
2016 efigastrium B/D dilakukan 2. ukur tanda- pengawasan
iritasi pada tindakan tanda kefektifan obat
mukasa keperawatan vital dan kemajuan
lambung selama 3x24 3. Berikan penyembuhan
jam masalah kompres 2 mengetahiu
teratasi dengan hangat pengaruh nyeri
kriteria hasil 4. Berikan posisi terhadap TTV
-klien tidak lagi nyaman 3Meningkatkan
Merasa nyeri 5. Kolaborasi peredaran darah
-klien tidak lagi dengan dengan
tampak Pemberian posodilatasi dapat
merigis mengurangi rasa
kesakitan nyeri
-sekala nyeri 0 4 Posisi yang tepat
membuat nyeri
tidak terasa
5 Mengurangi rasa
nyeri/dapat
terkontrol.
Senin, Ketidakseimban Ketidakseimban

23 gan nutrisi gan nutrisi 1. Kaji status 1. menunjukka
Agust kurang dari kurang dari nutrisi n faktor
us kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh yang
2010 b.d Anoreksia teratasi selama 3 1. Timbang BB mempengar
ditandai dengan hari perawatan tiap hari uhi
dengan kriteria kebutuhan
 Klien evaluasi : 1. Ajarkan nutrisi
mengatak makan
an tidak  Klien sedikit tapi 2. membantu
nafsu mengatak sering mementuka
makan an n
menghab 1. kaji sejauh keseimbang
 Klien iskan mana an cairan
mengatak porsi ketidakadek
an hanya makanan uatan nutrisi 3. dapat
menghab yang menurunkan
iskan 5 disediaka asam
sendok n RS lambung
makan
 Klien 4. menganalisa
 Klien mengatak penyebab
mengatak an tidak melaksanak
an mual mual lagi an intervensi
 Mukosa  Mukosa
bibir bibir
klien tampak
tampak lembab
kering
 Abdome
 Abdome n
n terdengar
terdengar timpani
hipertimp
ani
Senin, Intoleransi Intoleransi
23 aktivitas aktivitas teratasi 1. kaji tingkat
Agust berhubungan selama 3 hari toleransi
us dengan Tirah perawatan aktivitas
2010 baring/ dengan kriteria
imobilisasi evaluasi : 2. berikan
ditandai dengan lingkungan
 Klien yang tenang
 Keluarga dapat
klien beraktivit 3. anjurkan
mengatak as secara untuk
an klien mandiri membatasi
tidak aktivitas dan
dapat  Klien melakukan
beraktivit tidak lagi perawatan
as sendiri tampak sesuai
lemah kebutuhan
 Klien
tampak  Skala 4. untuk
lemah aktivitas mengetahui
dan 0 seberapa
terbaring besar
ditempat toleransi
tidur klien dalam
beraktivitas
 Skala
aktivitas 5. meningkatka
2 n periode
istirahat
klien
shingga
meminimalis
is kelelahan
6. aktivitas
yang
berlebihan
mengakibatk
an kelelahan
dan proses
penyakit.
PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama klien / Umur : ...................................................................................
No. tempattidur : ...................................................................................
Ruang / RS : ...................................................................................
Hari / tanggal No. Tindakankeperawatan& Paraf&

Jam Diagnosa Hasil namajelas
EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
Nama klien / Umur : ...................................................................................
No. tempattidur : ...................................................................................
Ruang / RS : ...................................................................................
No. Hari / Evaluasihasil Paraf&

Diagnos tanggal (SOAP) Nama jelas
a Jam
1. A. Latar Belakang
Kata Dyspepsia berasal dari bahasa -Yunani yang berarti pencernaan yang sulit / jelek, juga
dikenal sebagai sakit perut atau gangguan pencernaan, mengacu pada kondisi gangguan
pencernaan Ini adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan nyeri kronis atau berulang
di atas. perut kepenuhan dan merasa kenyang lebih awal dari yang diharapkan ketika
makan. Hal ini dapat disertai dengan kembung, bersendawa, mual, atau mulas. Dispepsia
adalah masalah umum, dan sering akibat penyakit gastroesophageal reflux (GERD) atau
gastritis, tetapi dalam sebuah minoritas kecil mungkin merupakan gejala pertama dari
penyakit ulkus peptikum (tukak lambung dari lambung atau duodenum) dan kadang-kadang
kanker
Banyak sumber, banyak juga angka yang diberikan. Ada yang menyebut 1 dari 10 orang,
namun ada juga yang menyatakan sekitar 25 persen dari populasi. Mengenai jenis kelamin,
ternyata baik lelaki maupun perempuan bisa terkena penyakit itu. Penyakit itu tidak
mengenal batas usia, muda maupun tua, sama saja. Di Indonesia sendiri, survei yang
dilakukan dr Ari F Syam dari FKUI pada tahun 2001 menghasilkan angka mendekati 50
persen dari 93 pasien yang diteliti. Sayang, tidak hanya di Indonesia , di luar negeri pun,
menurut sumber di Internet, banyak orang yang tidak peduli dengan dispepsia itu. Mereka
tahu bahwa ada perasaan tidak nyaman pada lambung mereka, tetapi hal itu tidak membuat
mereka merasa perlu untuk segera memeriksakan diri ke dokter.
Padahal, menurut penelitian- masih dari luar negeri-ditemukan bahwa dari mereka yang
memeriksakan diri ke dokter, hanya 1/3 yang tidak memiliki ulkus (borok) pada
lambungnya atau dispepsia non-ulkus. Angka di Indonesia sendiri, penyebab dispepsi
adalah 86 persen dispepsia fungsional, 13 persen ulkus dan 1 persen disebabkan oleh
kanker lambung. Menurut Depkes (2003), dispepsia berada pada peringkat ke 10 dengan
proporsi 1,5% untuk kategori 10 penyakit terbesar pada pasien rawat jalan diseluruh rumah
sakit di Indonesia. Tahun 2004 dispepsia menempati urutan ke 15 dari daftar 50 penyakit
dengan pasien rawat inap terbanyak di Indonesia dengan proporsi 1,3 % dan menempati
urutan ke 35 dari 50 penyakit penyebab kematian. Survei yang dilakukan dr Ari F. Syam
dari FKUI pada tahun 2001 dari 93 pasien yang diteliti, hampir 50% mengalami dispepsia.
Berdasarkan data dari Rumah Sakit umum Mokopido Tolitoli tahun 2011 didapatkan bahwa
angka kejadian rawat inap kasus dispepsia diruang teratai interna berjumlah 204 pasien
(22,7%), dan untuk tahun 2012 periode bulan Januari sampai dengan bulan Juni 2012
adalah 154 pasien, dengan presentase 17,2%.
Masalah kesehatan yang tersebut diatas menarik minat peneliti untuk menulis karya tulis
ilmiah oleh karena masalah tersebut harus ditanggulangi untuk mengurangi dan mencegah
komplikasi – komplikasi yang lebih berat. Dan untuk mengatasi masalah – masalah yang
lazim tersebut, diperlukan asuhan keperawatan yang komprenhensif ditujukan untuk
meningkatkan mencegah, mengatasi dan memulihkan kesehatan dengan mempergunakan
pendekatan proses keperawatan.
B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah dalam penelitian ini adalah :“Bagaimana pelaksanaan asuhan
keperawatan pada ny. m dengan kasus dispepsia diruang terarai interna rsu mokopido
tolitoli”.
C. Tujuan Penulisan
1. 1. Tujuan umum
Untuk memperoleh pengalaman tentang penerapan Asuhan Keperawatan Pada Ny. M

Dengan Kasus Dispepsia Di Ruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli
1. 2. Tujuan khusus
1. Mampu melakukan tahapan pengkajian Asuhan Keperawatan Pada Ny. M

2. Mampu melaksanakan perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Ny. M

3. Mampu melaksanakan implementasi Asuhan Keperawatan Pada Ny. M

4. Mampu melakukan evaluasi Asuhan Keperawatan Pada Ny. M Dengan

Kasus Dispepsia Di Ruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli
5. Mampu melakukan catatan perkembangan Asuhan Keperawatan Pada Ny. M

D. Metode Penulisan
Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis menggunakan metode deskriptif dengan
menggambarkan data secara objektif dimulai dari pengumpulan data, pengolahan sampai
evaluasi dan selanjutnya menyajikan dalam bentuk narasi. Dalam penyusunan Karya tulis
ilmiah ini penulis memperoleh data melalui :
1. Wawancara langsung dengan tanya jawab pada klien, keluarga, pembimbing.
1. Observasi yaitu dengan cara mengamati langsung pada saat melakukan asuhan
keperawatan.
2. Pengkajian fisik sebelum melakukan perencanaan dan tindakan keperawatan.

BAB II
TINJAUAN TEORI
1. A. Konsep Teori Penyakit
2. Pengertian
Dyspepsia merupakan kumpulan gejala/simtom atau sindrom yang terdiri dari keluhan
nyeri uluh hati, kembung, mual, muntah, sendawa, rasa cepat kenyang, rasa penuh/begah
dan rasa panas di dada/epigastrium (FKUI,Dharmika, 2001).
Dispepsia merupakan sekumpulan gejala seperti rasa panas di ulu hati, perih, mual dan
kembung. (http://mgo 1.Wordpress. Com/ 2011/11/asuhan-keperawatan-klien-dengan
dispepsia.html)
1. Etiologi
Penyebab dispepsia adalah :
1. Menelan udara (aerofagi)
2. Regurgitasi (alir balik, refluks) asam dari lambung
3. Iritasi lambung (gastritis)
4. Ulkus gastrikum atau ulkus duodenalis
5. Kanker lambung
6. Peradangan kandung empedu (kolesistitis)
1. Intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna susu dan produknya)
2. Kelainan gerakan usus
3. Manifestasi Klinik
Nyeri dan rasa tidak nyaman pada perut atas atau dada mungkin disertai dengan sendawa
dan suara usus yang keras (borborigmi). Pada beberapa penderita, makan dapat
memperburuk nyeri; pada penderita yang lain, makan bisa mengurangi nyerinya. Gejala
lain meliputi nafsu makan yang menurun, mual, sembelit, diare dan flatulensi (perut
kembung). http://koranindonesiasehat.wordpress.com/2012/10/asuhan-keperawatan-
dispepsia.html
1. Klasifikasi Dispepsia
2. a. Dispepsia Fungsional
Terdapat bukti bahwa dispepsia fungsional berhubungan dengan ketidaknormalan

pergerakan usus (motilitas) dari saluran pencernaan bagian atas (esofagus, lambung dan
usus halus bagian atas). Selain itu, bisa juga dispepsia jenis itu terjadi akibat gangguan
irama listrik dari lambung atau gangguan pergerakan (motilitas) piloroduodenal.
Beberapa kebiasaan yang bisa menyebabkan dispepsia adalah menelan terlalu banyak
udara. Misalnya, mereka yang mempunyai kebiasaan mengunyah secara salah (dengan
mulut terbuka atau sambil berbicara). Atau mereka yang senang menelan makanan tanpa
dikunyah (biasanya konsistensi makanannya cair).
Keadaan itu bisa membuat lambung merasa penuh atau bersendawa terus. Kebiasaan lain
yang bisa menyebabkan dispesia adalah merokok, konsumsi kafein (kopi), alkohol, atau
minuman yang sudah dikarbonasi.
Mereka yang sensitif atau alergi terhadap bahan makanan tertentu, bila mengonsumsi
makanan jenis tersebut, bisa menyebabkan gangguan pada saluran cerna. Begitu juga
dengan jenis obat-obatan tertentu, seperti Obat Anti-Inflamasi Non Steroid (OAINS),
Antibiotik makrolides, metronidazole), dan kortikosteroid. Obat-obatan itu sering
dihubungkan dengan keadaan dispepsia.
Yang paling sering dilupakan orang adalah faktor stres/tekanan psikologis yang berlebihan.
1. b. Penyakit Refluks Asam/Organik
Cukup sering ditemukan dispepsia akibat asam lambung yang meluap hingga ke esofagus
(saluran antara mulut dan lambung). Karena saluran esofagus tidak cukup kuat menahan
asam -yang semestinya- tidak tumpah, karena pelbagai sebab, pada orang tertentu asam
lambung bisa tumpah ke esofagus dan menyebabkan dispepsia. Dispepsia jenis itu bisa
menyebabkan nyeri pada daerah dada.
1. c. Diagnosis
Mencari tahu sebab (diagnosis) dari dispepsia tidaklah mudah. Dalam dunia kedokteran,
diagnosis harus ditegakkan dulu sebelum memberi pengobatan. Dalam hal itu pengobatan
dispepsia boleh dibilang relatif sukar karena untuk mengetahui dengan pasti penyebab
penyakit itu relatif tidak gampang.
Dokter harus dengan saksama membedakan antara dispepsia yang mempunyai ulkus dan
yang tidak, antara dispepsia fungsional dan dispepsia organik. Beberapa hal yang bisa
dijadikan petunjuk oleh para dokter, yaitu sebagai berikut.
1. Penelitian yang besar menunjukkan bahwa secara
statistisnyeri ulu hati yang terjadi pada malam hari dan berkurang dengan pemberian
antasid, cenderung dihubungkan dengan luka pada lambung (peptic ulcer).
1. Pada dispepsia non-ulkus, tidak terjadi komplikasi dari perdarahan seperti kurang
darah, penurunan berat badan atau muntah-muntah.
2. Nyeri atau ketidaknyamanan akibat Irritable Bowel Syndrome
dapat terjadi pada ulu hati. Untuk membedakannya dengan dispepsia adalah dengan
memperhatikan pola buang air besar.
Dengan pemeriksaan fisik saja, sangat sukar membedakan dispepsia ulkus dan non-ulkus.
Pengobatan
Intervensi dini terhadap sakit maag yaitu dengan mengonsumsi obat yang bisa menetralkan
atau menghambat produksi yang berlebihan dari asam lambung (jenis antasid). Bisa juga
diberikan obat yang memperbaiki motilitas lambung. Apabila setelah dua minggu obat yang
diberikan tidak bermanfaat, biasanya dokter akan memeriksa dengan peralatan khusus.
1. Phatofisiologi
Obat – obatan, penyakit sitemik, endotoksin bakteri, makanan yang terkontaminasi,

makanan yang berbumbu seperti lada, cuka atau mustard, kafein, alcohol, dan aspirin, obat
– obatan lain seperti, NSAID (indometasin, ibuprofen, naproksen), sulfonamide, steroid dan
digitalis keadaan tersebut dapat menyebabkan kerusakan jaringan, khususnya pembuluh
darah, hal ini akan merangsang pengeluaran histamine, pengeluaran histamine merangsang
peningkatan vasodilatasi, meningkatkan permiabilitas kapiler terhadap protein, plasma
bocor ke interstisium, mukosa menjadi edema, dan sejumlah protein plasma hilang, mukosa
kapiler dapat hilang, mukosa kapiler menjadi rusak
Peningkatan asam akan mengakibatkan perangsangan kolinergik sehingga mengakibatkan

peningkatan motalitas, juga meningkatnya sekresi pepsinogen dan menyebabkan fungsi
sawar menurun dan terjadinya perubahan kualitatif mucus lambung keadaan ini
menyebabkan terjadinya dyspepsia (Brunner & Suddart, 2002)
1. Pemeriksaan Diagnostik
2. Anamnesis akurat untuk menilai apakah keluhan itu local atau berdasarkan
gangguan sistemik
3. Pemeriksaan fisis untuk mengidentifikasi kelainan intralumen yang padat misalnya

massa intra abdomen, tanda peritonitis, organomegali
4. Laboratorium : mengidentifikasi adanya factor infeksi (leukositosis), penkreatitis

(amylase/lipase), keganasan (CEA, CA 19,9,AFP)
5. Ultrasonografi : pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi dengan baik kelainan pada

hati (sirosis hati, tumor), pangkreas (pangkreatitis), dan saluran empedu
(kolesistitis, batu).
6. Endoskopi : pemeriksaan ini sangat dianjurkan untuk segera dikerjakan bila

dyspepsia tersebut disertai pula oleh adanya anemia, berat badan yang turun,
muntah hebat diduga adanya obstruksi, adanya muntah darah atau keluhan sidah
lama dan terjadi pada usia > 45 tahun. Keadaan tersebut kita sebut sebagai alarm
symptom karena sangat dicurigai sebagai suatu keadaan gangguan organic terutama
keganasan. Pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi kelainan organic intra lumen
seperti tukak, tumor, lesi inflamasi, adanya obstruksi saluran cerna. (H.
Harjono,2001)
1. Penatalaksanaan Pengobatan
2. Farmakologik (Medikamentosa)
1) Antasida
2) Antagonis reseptor H2
a) Semitidin
b) Ranitidine
c) Famotidin
d) Roksatidin
e) Nizatidin
3) Protein pump inhibatori (Omeprazol)
4) Prokinetik :
a) Metolokpramid
b) Donperidon
c) Cisapride
5) Antikolonergik
6) Psikoterapi (corwin,2003)
1. Non farmakologik
1. Istirahat
2. Diet :
a) Seimbang antara karbo hidrat, protein, lemak dan vitamin
b) Jangan banyak pantangan
( Harrrison,1999)
B. Teori Asuhan Keperawatan (Doengus E. Marilynn,2000)
1. Pengertian Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan adalah Menurut Ali (1997) proses keperawatan adalah metode asuhan
keperawatan yang ilmiah,sistematis,dinamis,dan terus- menerus serta berkesinambungan
dalam rangka pemecahan masalah kesehatan pasien/klien,di mulai dari pengkajian
(pengumpulan data,analisis data,dan penentuan masalah) diagnosis keperawatan,
pelaksanaan, dan penilaian tindakan keperawatan. Asuhan keperawatan di berikan dalam
upaya memenuhi kebutuhan klien. Menurut A Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia
yaitu kebutuhan fisiologis meliputi oksigen,cairan,nutrisi,kebutuhan rasa aman dan
perlindungan,kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki,kebutuhan akan harga diri dan
kebutuhan aktualisasi diri. dimana tahapan asuhan keperawatan terdiri dari :
1. a. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian keperawatan pada klien dengan
dispepsia adalah sebagai berikut :
1. Identitas klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Suku Bangsa :
Alamat :
1. Pengkajian Dasar Data Klien
Aktivitas / Istirahat
Gejala Kelemahan, kelelahan
Tanda Takikardi, takipnea/hiperventilasi (respon terhadap aktivitas
Sirkulasi
Gejala Hipotensi (termasuk postural), takikardia, distritmia

(hipovolemia/hipoksemia), kelemahan, nadi perifer, lemah, pngisian kapiler
lambat/perlahan (vasokontriksi), warna kulit : pucat, sianosis (tergantung pada jumlah
kehilangan darah), kelembaban kulit/membrane mukosa, berkeringat (menunjukkan status
syok, nyeri akut, respon psikologik)
Integritas Ego
Gejala Factor stress akut atau kronik (keuangan, hubungan kerja)
Tanda Tanda ansietas misalnya : gelisah, pucat, berkeringat, perhatian

menyempit, gemetar, suara gemetar
Eliminasi
Gejala Riwayat pengobatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan Gi

atau masalah yang berhubungan dengan GI,mis : luka, peptic/gaster, gastritis, bedah
gaster,iradiasi are gaster, peubahan pola defekasi/karakteristik feses
Tanda Nyeri tekan abdomen, distensi, bunyi usus : sering hiperaktif selama
perdarahan, hipoaktif setelah perdarahan. Karakter feces : diare, darah warna gelap,
kecoklatan, atau kadang – kadang merah cerah, berbusa, bau busuk (steatorhoe).
Konstipasi dapat terjadi
(perubahan diet, penggunaan antasida). Haluran urine : menurun, pekat
Makanan/Cairan
Gejala Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi

pilorik bagian aluar sehubungan dengan luka duodenal).
Masalah menelan : cegukan. Nyeru uluh hati, sendawa bau asam, mual, muntah. Tidak
toleran terhadap makanan, cotoh makanan pedas, coklat: diet kusus untuk penyakit ulkus
sebelumnya. Penurunan berat badan.
Tanda Muntah : Warna kopi atau warna cerah, dengan atau tanpa bekuan darah.
Membrane mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan
kronis). Berat jenis urin menigkat.
Neurosensori
Gejala Rasa berdenytu, pusing/sakit kepala karena sinar, kelemahan.
Status mental :Tingkat kesadaran dapat terganggu, agak cendrung tidur, disorientasi.
bingung, sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume sirkulasi/oksigenasi)
Nyeri/Kenyamanan
Gejala Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih : nyeri
hebat tiba – tiba dapat disertai perforasi. Rasa ketidaknyamanan/distress samar – samar
setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut). Nyeri epigastrium kiri
sampai tengah/atau menyebar kepunggung terjadi 1- 2 jam setelah makan dan hilang
dengan antasida (ulkus gaster).Nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4
jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau makan antasida
(ulkus duodenali). Tak ada rasa nyeri (varises esofageal atau gastritis). Factor pencetus :
Makanan, rokok, alcohol, penggunaan obat – obat tertentu (salisilat, reserpin, antibiotic,
ibuprofen),stress psikologis.
Tanda Wajah berkerut, berhati – hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat,
perhatian menyempit
Keamanan
Gejala Alergi terhadap obat/sensitive mis ASA
Tanda Peningkatan suhu. Spider angioma, eritema palmar

(menunjukan sirosis/hipertensi portal)
Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang mengandung ASA,

alcohol, steroid, NSAID menyebabkan perdarahan Gi. Keluhan saat ini bisa diterima
karena (mis, anemia) atau disgnosa yang tak berhubungan (mis, trauma kepala) : flu usus,
atau episode muntah berat. Masalah kesehatan lama mis, sirosis, alkoholisme, hepatitis,
gangguan makanan
Pertimbangan rencana pemulangan :Dapat memerlukan perubahan program terapi/

pengobatan.
1. b. Diagnose Keperawatan
1. Pengertian diagnose keperawatan
A nursing diagnosis is a clinical judgment about individual, family, or community

responses to actual or potential health problems / life processes. Nursing diagnoses
provide the basic for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the
nurse is accountable (NANDA, 1992 p.5) atau diagnose keperawatan merupakan keputusan
klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual
atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara
akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien
(Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA) Menurut Inayah (2004) bahwa diagnosa
keperawatan yang lazim timbul pada klien dengan dispepsia.
1. Diangnose keperawatan yang di jumpai pada kasus dispepsia adalah sebagai berikut
:
1. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah
makan, anoreksia.
3. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya

mual, muntah
4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya
1. c. Rencana Keperawatn Klien Dengan Dispepsia
1. Pengertian rencana keperawatan
Perencanaan keperawatan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam,

tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan
pemecahan masalah dalam perencanaan keperawatan ,Dalam perawat menetapkannya
berdasarkan hasil pengumpulan data dan rumusan keperawatan yang merupakan petunjuk
dalam membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau
mengeliminasi masalah kesehatan klien (Potter & Perry, 1997).
1. Rencana keperawatan berdasarkan asuhan keperawatan yang di jumpai pada kasus

dispepsia adalah sebagai berikut:
Rencana keperawatan adalah tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk

menanggulangi masalah keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan.
Tujuan :Terjadinya penurunan atau hilangnya rasa nyeri, dengan kriteria klien melaporkan
terjadinya penurunan atau hilangnya ras nyeri
1) Kaji tingkat nyeri, beratnya (skala 0 – 10)
Rasional :Berguna dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan
2) Berikan istirahat dengan posisi semifowler
Rasional :Dengan posisi semi-fowler dapat menghilangkan tegangan abdomen yang

bertambah dengan posisi telentang
3) Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam
lambung
Rasional :Dapat menghilangkan nyeri akut/hebat dan menurunkan aktivitas peristaltik
4) Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makannya
Rasional :Mencegah terjadinya perih pada ulu hati/epigastrium
5) Observasi TTV tiap 24 jam
Rasional :Sebagai indikator untuk melanjutkan intervensi berikutnya
6) Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi
Rasional : Mengurangi rasa nyeri atau dapat terkontrol
7) Kolaborasi dengan pemberian obat analgesik
Rasional :Menghilangkan rasa nyeri dan mempermudah kerjasama dengan intervensi terapi
lain
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah makan,
anoreksia
Tujuan :Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai rentang yang diharapkan

individu, dengan kriteria menyatakan pemahaman kebutuhan nutrisi
1) Pantau dan dokumentasikan dan haluaran tiap jam secara adekuat
Rasional :Untuk mengidentifikasi indikasi/perkembangan dari hasil yang diharapkan
2) Timbang BB klien
Rasional :Membantu menentukan keseimbangan cairan yang tepat
3) Berikan makanan sedikit tapi sering
Rasional :Meminimalkan anoreksia, dan mengurangi iritasi gaster

4) Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa mulut,
kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah atau diare.
Rasional :Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat
Berguna dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan
5) Kaji pola diet klien yang disukai/tidak disukai.
Rasional : Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan
6) Monitor intake dan output secara periodik.
Rasional Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk
meningkatkan intake nutrisi.
1. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual,

muntah
Tujuan :Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan prilaku yang perlu untuk
memperbaiki defisit cairan, dengan kriteria mempertahankan/menunjukkan perubaan
keseimbangan cairan, dibuktikan stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
1) Awasi tekanan darah dan nadi, pengisian kapiler, status membran mukosa, turgor kulit
Rasional : Indikator keadekuatan volume sirkulasi perifer dan hidrasi seluler
2) Awasi jumlah dan tipe masukan cairan, ukur haluaran urine dengan akurat
Rasional : Klien tidak mengkomsumsi cairan sama sekali mengakibatkan dehidrasi atau
mengganti cairan untuk masukan kalori yang berdampak pada keseimbangan elektrolit
3) Diskusikan strategi untuk menghentikan muntah dan penggunaan laksatif/diuretic
Rasional :Membantu klien menerima perasaan bahwa akibat muntah dan atau penggunaan
laksatif/diuretik mencegah kehilangan cairan lanjut
4) Identifikasi rencana untuk meningkatkan/mempertahankan keseimbangan cairan

optimal misalnya : jadwal masukan cairan
Rasional :Melibatkan klien dalam rencana untuk memperbaiki keseimbangan untuk

berhasil
5) Berikan/awasi hiperalimentasi IV
Rasional :Tindakan daruat untuk memperbaiki ketidak seimbangan cairan elektrolit
Tujuan :Mendemonstrasikan koping yang positif dan mengungkapkan penurunan

kecemasan, dengan kriteria menyatakan pemahaman tentang penyakitnya.
1) Kaji tingkat kecemasan
Rasional :Mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan yang dirasakan oleh klien sehingga
memudahkan dlam tindakan selanjutnya
2) Berikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan
semua keluhannya
Rasional :Klien merasa ada yang memperhatikan sehingga klien merasa aman dalam segala
hal tundakan yang diberikan
3) Jelaskan semua prosedur dan pengobatan

Rasional :Klien memahami dan mengerti tentang prosedur sehingga mau bekejasama dalam
perawatannya.
4) Berikan dorongan spiritual
Rasional :Bahwa segala tindakan yang diberikan untuk proses penyembuhan penyakitnya,
masih ada yang berkuasa menyembuhkannya yaitu Tuhan Yang Maha Esa.
1. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan ketrampilan

interpersonal, intelektual dan tehnikal.
1. Evaluasi Keperawatan
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan mencakup pencapaian terhadap tujuan apakah
masalah teratasi atau tidak, dan apabila tidak berhasil perlu dikaji, direncanakan dan
dilaksanakan dalam jangka waktu panjang dan pendek tergantung respon dalam keefektifan
intervensi
1. Catatan Perkembangan
Pada tahap ini ada dua evaluasi yang dapat dilaksanakan oleh perawat, yaitu evaluasi
formatif yang bertujuan untuk menilai hasil implementasi secara bertahap sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan secara kontrak. Dan pada tahapan catatan perkembangan
dilakukan secara evaluasi sumatif yang bertujuan menilai secara keseluruhan terhadap
pencapaian diagnosis keperawatan apakah rencana diteruskan, diteruskan sebahagian,
diteruskan dengan perubahan intervensi, atau dihentikan.
BAB III
APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
2. Data Umum
No Register : 070145
Tanggal masuk : 27 juli 2012
Tanggal pengkajian : 27 juli 2012
Diagnosa medis : Dispepsia
1. Identitas klien
Nama : Ny. M
Umur : 55 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Buol/Indonesia
Pekerjaan : URT
Pendidikan : SD
Alamat : Kelurahan Baru
1. Identitas penangggung jawab
Nama : Tn.S
Umur : 54 thn
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Kuli Bangunan
Alamat : Kelurahan Baru
Hub.dengan klien : Suami
1. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Nyeri uluh hati
2. Riwayar keluhan utama
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 27 juli 2012 pukul 11.00 dengan keluhan nyeri uluh
hati. Keadaan ini dirasakan klien sejak kemarin sore, dirasakan seperti pedis dan rasa
terbakar di daerag erigastrium tembus belakang. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan
skala nyeri 8. Klien mengatakan nyeri akan bertambah jika kalin makan sesuatu, oleh
karena itu klien memilih untuk tidak makan. Perasaan nyeri disertai dengan mual . Klien
belum pernah merasakan nyeri seperti saat ini.
1. Keluhan saat dikaji :

Klien mengatakan nyeri uluh hati seperti terbakar , klien memegang bagian perut yang
sakit, klien cemas dan tegang, Sekali-kali klien meremas-remas tangannya, klien tidak
konsentrasi pada saat diajak komunikasi,klien juga mengatakan bahwa nafsu makan
kurang.
1. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti yang diderita saat ini dan
belum pernah di rawat di Rumah Sakit.
1. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien
1. Riwayat alergi
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita alergi, baik bahan kimia,
udara, makanan dan lain-lain sebagainya.
1. Data Demografi
Gambar 1.Genogram 3 generasi
Ket: = laki-laki
= perempuan
= penderita
=bersaudara
…….. = tinggal serumah
x = meninggal
1. Tabel 1 pola kebiasaan sehari-hari
No
Kegiatan Di rumah Dirumah sakit
1 Nutrisi
a. Pola makan Nasi,sayur, ikan Bubur,sayur, ikan
b. frekuensi 3 x 1 sehari 1 kali sehari
c. nafsu makan Baik Menurun
d. makanan kesukaan Nasi putih Bubur
e. makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
2 Cairan ( minum )
Frekuensi Setiap haus Setiap haus
volume 1000 ml/hari 800 ml/ hari
minuman yang disukai Air putih Air putih
3 Eliminasi
1. BAB
Frekuensi 2 x sehari >10 kali
Konsisten Lunak cair
Warna Kuning Coklat
bau Khas makanan Khas makanan
1. BAK
Frekuensi 3 – 4 x sehari 3 – 4 kali/sehari
Warna Putih Putih
Bau Pesing Pesing
4 Personal hygiene
Mandi 2 x sehari Hanya dilap
Cuci rambut 1 minggu 3x Tidak perna
Memotong kuku 1 kali seminggu Tidak perna
Penampilan Cukup bersih Kusut. Tidak rapi
5 Pola istrahat tidur
Tidur siang Tidak pernah 11.00 – 12.00
Tidur malam 20.00 – 12.00 21.00 – 08.00
Kebiasaan Sering terbangun pada

saat mau BAK
menahan kencing
1. Pemeriksaan fisik
2. Keadaan umum : Lemah
3. Tingkat kesadaran : Composmentis
4. Vital sign :
TD : 140 / 80 mmHg
ND : 90 x/mnt
SB : 37oc
RR : 20 x/mnt
BB sebelum sakit : 60 kg
BB selama sakit : 50 kg
BB ideal : 70 Kg
1. Pemeriksaan head to toe
1) System integument
Inspeksi Keadan kulit kering,kulit tidak bersisik,dan tidak ada lesi
Palpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba adanya

massa/benjolan
2) Kepala dan rambut
Inspeksi Bentuk kepala branchiosepalus,warna rambut hitam, kotoran (-),

tidak ada benjolan,penyebaran rambut merata, tidak teraba lesi.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
3) Wajah
Inspeksi Bentuk wajah oval,simetris kiri dan kanan,tidak ada edema, wajah
meringis pada saat dilakukan palpasi di bagian epigastrium
Palpasi Tidak terba adanya nyeri tekan, tidak teraba adanya massa atau
benjolan.
4) Mata
Inspeksi Mata kiri dan kana simetris,gerak bola mata normal, konjungtiva tidak
anemis
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa
5) Telinga
Inspeksi Bentuk telinga kira dan kanan simetris,tidak ada serumen, fungsi
pendengaran baik, bersih
Palpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba adanya massa atau
benjolan
6) Hidung
Inspeksi Hidung simetris kira dan kanan, tidak ada peradangan, fungsi
penciuman baik, septum deviasi (-), pasase udara kuat
Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada sinus
7) Mulut dan tenggorokan
Inspeksi Mukosa bibir kering dan kotor,warna lidah merah, tidak ada
peradangan pada gusi, terdapat banyak karang gigi
Palpasi Tidak teraba adanya massa, tidak teraba nyeri tekan
8) Leher
Inspeksi Tekanan vena jungularis meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid,
Palpasi Tidak teraba nyeri tekan, teraba denyut nadi arteri carotis
9) Dada
Inspeksi Bentuk dada simetri kiri dan kanan, tidak ada pembesaran pada
dinding dada, tidak ada lesi, frekuensi pernapasan teratur 20 x /mnt.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan
Auskultasi Tidak ada suara tambahan
Perkusi tidak terdengar adanya suara pekak
10) Jantung
Inspeksi Tidak ada pembesaran pada jantung, tidak ada lesi
Palpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan atau benjolan
Perkusi Tidak terdengar suara pekak
Auskultasi BJ 1 terdengar di ICS 5 dan 6,BJ 2 terdengar di ICS 2 dan 3
11) Abdomen
Inspeksi Bentuk permukaan abdomen datar, tidak ada lesi
Palpasi teraba nyeri tekan dengan skala 8, nyeri yang dirasakan terasa pedis dan seperti
terbakar di daerah epigastrium tembus kebagian belakang.
Auskultasi Peristaltic usus terdengar 24 x/mnt
12) Ekstermitas
Superior
Inspeksi Kulit kering, tangan kiri terpasang infuse RL 16 tts/mnt, tidak ada lesi,
tangan kanan memegang abdomen yang sakit
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, kekuatan oto skala 5 yaitu dapat melakukan
gerakan kesegala arah
Inferior
Inspeksi Simetris kiri dan kanan, kulit kering, tidak ada lesi
Palpasi Kekuatan tonus otot skala 5, yaitu dapat melakukan gerakan kesegala
arah
1. Pemeriksaan Diagnostik :
Table 2 : Pemeriksaan laboratorium Ny. M Di Ruang Teratai Interna tanggal 27 Juli 2012
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
WBC 8,3 H 103/ml 5,0 – 10,0
RBC 4,9 106/ml 4,00 – 5,50
HGB 12,7 g/dl 12,0 – 15,0
HCT 37,9 % 40,0 – 48,0
MCV 90,5 Fl 80,0 – 95,0
MCH 30,3 p/g 25,0 – 34,0
MCHC 33,5 g/dl 32,0 – 36,0
PLT 238 103/ml 150 – 400
(%) (103/ml) (%)
Ly F2 2,5 11,0 – 49,0
MO F2 0,6 0,0 – 9,0
GR F4 10,8 42,0 – 85,0
RDW 11,9 % 10,0 – 16,5
PCT % 0,10 – 1,00
MPV
4,5 PL 5,0 – 10,0
PDW H % 12,0 – 18,0
1. Data pengobatan
Tanggal 27 Juli 2012 :
a. RL 16 tetes/menit
1. PCT 3 x 1
2. Injeksi ranitidine 1 amp/12 jam
3. Sotatik 2 x 1
1. Klasifikasi Data
1. Data Subjektif :
2. Klien mengatakan kurang nafsu makan
3. Klien mengatakan mual
4. Klien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar dan pedis serta tembus
belakang
5. Klien mengatakan nyeri hilang timbul
6. Klien menanyakan tentang penyakitnya
7. Klien mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang saat ini
diderita oleh klien
8. Data Objektif :
1. Mucosa bibir dan hidung kering
2. Klien lemah
3. Rush kulit kering
4. Observasi vital sign : TD = 140 / 80 mmHg, ND = 90 x/mnt,

RR = 20 x/mnt, S = 37oc
5. Bising usus (+)
6. Peristaltik usus 24 kali/menit
7. Meringis
8. Memegang bagian yang sakit
9. Tidak konsentrasi pada saat diajak komunikasi

10. Klien cemas
11. Klien tegang
12. Klien meremas-remas tangan
13. m. BB. 50 kg
1. Analisa Data
Tabel 3 :Analisa Data Keperawatan Tanggal 27 Juli 2012 Pada Ny.M Di Ruang Teratai
Interna RSU Mokopido Tolitoli
Tgl/Jam Pengelompokan Data Etiologi Problem
1 2 3 4
1. Data Subjektif :
27/07/2012 Iritasi pada mukosa Nyeri
a.Klien mengatakan nyeri lambung epigastrium
09.10 uluhati seperti terbakar dan
pedis serta tembus belakang Anoreksia Nutrisi kurang
dari kebutuhan
b. klien mengatakan nyeri
hilang timbul
2. Data Objektif :
1. Meringis
2. Memegang bagian yang

sakit
3. Tegang
4. Pemeriksaan
laboratorium tanggal 27
Juli 2012 : HCT =
38,3%; MPV = 4,2
5. Tidak konsentrasi pada

saat diajak komunikasi
6. Observasi vital sign :
TD = 140 / 80 mmHg
ND = 90 x/mnt
RR = 20 x/mnt
S = 37oc
DS :
– Klien mengatakan kurang

nafsu makan
– Klien mengatakan mual
– Istri klien mengatakan porsi

makan dihabiskan 5 sendok
DO :
BB 50 kg
1. Data Subjektif :
27/07/2012 Perubahan proses Kecemasan
1. Klien menanyakan kesehatan
09.20 tentang penyakitnya
2. Klien mengatakan baru

pertama kali mengalami
penyakit yang saat ini
diderita oleh klien
2.Data Objektif :
1. Klien cemas
1. H. Diagnosa Keperawatan Prioritas
Diagnose Keperawatan Prioritas Tanggal 22 Juli 2012 Pada Ny.M Di Ruang Teratai Interna
RSU Mokopido Tolitoli
Diagnosa Keperawatan
Nyeri epigastrium berhubungan dengan Iritasi pada mukosa

1 lambung.
Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia
2 Kecemasan berhubungan dengan Perubahan proses kesehatan
1. Rencana Tindakan
Rencana Tindakan, pada Ny. M,Tanggal 26 Juli 2012 di Ruang Teratai Interna RSU
Mokopido Tolitoli .
Diagnose keperawatan
1. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung
Tujuan : setelah dilakukan tindakan ± 24 jam nyeri dapat berkurang yang ditandai dengan :
1. Rasa nyeri berkurang
2. Pasien tenang
3. Ekspresi wajah cerah
4. Pasien dapatmenyebutkan penyebab dan cara mengatasi nyeri
5. Observasi vital sign
TD = 110 / 90 mmhg
ND = 80 x/mnt
RR = 16 x/mnt
S = 36ºc
Intervensi : 1. Kaji tingkat nyeri beratnya (skala 0 – 10)
1. Berikan istirahat dengan posisi semifowler
1. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan keja

asam lambung
2. Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktui makanya

3. Observasi TTV tiap 24 jam
4. Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi
5. Kolaborasi dengan pemberian:
Obat analgesic :
Paracetamol 3 x 1
Cemitidine 1 amp
Rasional :1. Berguna dalam pengawasan ke efektifan obat kemajuan penyembuhan
1. Dengan posisi semi fowler dapat menghilangkan tegangan abdomen yang

bertambah dengan posisi terlentang
2. Dapat menghilangkan nyeri akut / hebat dan menurunkan aktivitas peristaltic
3. Mencegah terjadinya perih pada ulu hati / epigastrium
1. Sebagai indikator untuk melanjutkan intervensi berikutnya
2. Mengurangi rasa nyeri atau dapat terkontrol
1. Menghilangkan rasa nyeri dan mempermudah kerjasama dengan

intervensi terapi lain cemitidin penghambat histamine H2 ,
menurunkan produksi asam gaster & menurunkan iritasi pada
mukosa gaster penting untuk penyembuhan juga pencegahan
pembentukan lesi.
1. kecemasan berhubungan dengan perubahan proses kesehatan
Tujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kecemasan berkurang dengan

kriteria :
1. klien dapat mendemonstrasikan koping yan positif dan mengungkapkan penurunan

kecemasan
2. menytakan pemahaman tentang penyakitnya.
Intervensi :1. Kaji tingkat kecemasan
2. Berikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan
semua keluhanya
3. Jelaskan semua prosedur dan pengobatan
4. Berikan dorongan spiritual
Rasional : 1. mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan yang dirasakan oleh klien
sehingga memudahkan dalam tindakan selanjutnya
2. Klien merasa ada yang memperhatikan sehingga klien merasa aman dalam segala hal
tindakan yang diberikan
3. Klien memahami dan mengerti tentang prosedur sehingga mau bekerja sama dalam
perawatanya
4. Bahwa segala tindakan yang diberikan untuk proses penyembuhan penyakitnya, masih
ada yang berkuasa menyembuhkanya yaitu tuhan yang maha esa.
3 . Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia.
. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24
jam diharapkan muntah
1. Menunjukkan nafsu makan yang adekuat.
1. Mengerti dengan kebutuhan nutrisi.
2. Berat badan ideal.
Intervensi
1. Pantau dan dokumentasikan dan haluaran tiap jam secara adekuat, timbang berat
badan klien
1. Berikan makanan sedikit tapi sering.
2. Catat status nutrisi pasien: turgor kulit, integritas mukosa
3. mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat
1. mual/muntah atau diare.
1. anjurkan klien makan ketika makanan masih hangat
Rasional
1. Untuk mengidentifikasi indikasi/perkembangan dari hasil yang diharapkan
2. Membantu menentukan keseimbangan cairan yang tepat.
3. Meminimalkan anoreksia, dan mengurangi iritasi gaster
4. Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat Berguna
dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan.
5. membantu menigkatkan nafsu makan Makanan yang hangat
1. Implementasi
Tabel 4 : Implementasi Keperawatan Ny.M tanggal 27 Juli 2012 di Ruang Teratai Interna.
No Diagnose
Tgl/Jam Tindakan
Dx Keperawatan
1 2 3 4
Nyeri epigastrium
1 berhubungan 27/07/2012 1. Mengkaji tingkat nyeri,
dengan Iritasi beratnya (skala 0 – 10) :
pada mukosa 09.00 – 09.15wita Skala nyeri yang dirasakan
lambung. klien sakala 8
09,15 – 09.17 wita
2. Memberikan istirahat
09,17 – 10.00 wita dengan posisi semifowler
3. Mengaanjurkan klien untuk

menghindari makanan
yang dapat meningkatkan
kerja asam lambung :
10,00 – 11.00 wita seperti makanan yang
pedis, asam
12.00 – 12.15 wita
4. Menganjurkan klien untuk
12.20 – 12.15 wita tetap mengatur waktu
makannya
13.00 – 13,05 wita
: TD = 140 / 80 mmHg,
ND = 90 x/mnt, RR =
20 x/mnt, S = 37oc
6. Mendiskusikan dan
Mengaajarkan teknik
relaksasi dengan cara :
Menarik nafas dalam 3
kali, menahannya sesaat &
menghembuskannya secara
spontan.
7. Kolaborasi dengan
pemberian obat analgesic :
obat analgesic :
Paracetamol 3 x 1,
Cemitidine 1 amp
Nutrisi kurang
2 dari kebutuhan 27/07/12 1. Memantau masukan dan
berhubungan keluaran dengan hasil
dengan anoreksia 09.00 – 09.15wita makanan dihabiskan 5
sendok.
09,15 – 09.17 wita
2. Menimbang BB dengan
09,17 – 10.00 wita hasil 50 Kg
3. Mengajurkan untuk
memberikan makanan
10,00 – 11.00 wita sedikit tapi sering
4. Mencatat status nutrisi

dengan hasil klien mual
tapi tidak muntah
5. Menganjurkan untuk
makan makanan ketika
masih hangat.
27/07/2012 1. Mengkaji tingkat

Kecemasan kecemasan : kecemasan
3 berhubungan 09,00.- 09,15 wita
dengan perubahan ringan
proses kesehatan
1. Memberikan dorongan dan

berikan waktu untuk
mengungkapkan pikiran
dan dengarkan semua
keluhanya.
1. Menjelaskan semua
prosedur dan pengobatan
1. Memberikan dorongan
spiritual.
1. Evaluasi
Tabel 5 : Evaluasi Keperawatan Ny.M Tanggal 28 Juli 2012 di Ruang Rawat Teratai
Interna
No Diagnose
Tgl/Jam Evaluasi
Dx Keperawatan
1 2 3 4
Nyeri epigastrium S:
1 berhubungan 28/07/2012
dengan Iritasi pada 1. Klien mengatakan nyeri uluhati
mukosa lambung.
09.00 wita seperti terbakar dan pedis serta
tembus belakang
2. Klien mengatakan nyerinya terus

menerus
3. Klien mengatakan mua dan

muntah 4 kali
O:
1. Meringis
3. Tegang
4. Tidak konsentrasi pada saat

diajak komunikasi
5. Observasi vital sign : TD =

140 / 80 mmHg, ND = 90
x/mnt, RR = 20 x/mnt
A:
Nyeri epigastrium
P:
1. Kaji tingkat nyeri, beratnya

(skala 0 – 10)
2. Berikan istirahat dengan posisi

semifowler
3. Anjurkan klien untuk

menghindari makanan yang
dapat meningkatkan kerja asam
lambung
4. Anjurkan klien untuk tetap

mengatur waktu makannya
6. Diskusikan dan ajarkan teknik

relaksasi
7. Kolaborasi dengan pemberian:

obat analgesic : Paracetamol 3 x
1, Cemitidine 1 amp
Nutrisi kurang dari S:

2 kebutuhan 28/07/12
berhubungan – Klien mengatakan nafsu makan
dengan anoreksia 09.00 wita berkurang
– Klien mengatakan mual
– Porsi makan dihabiskan kurang

lebih 5 sendok
O: –
A: Nutrisi kurang dari kebutuhan
P: Intervensi dilanjutkan
– Pantau pemasukan makanan
– Timbang BB
– Beri makanan sedikit tapi sering
Anjurkan untuk makan ketika

masih hangat.
Kecemasan S:
3 28/07/12
berhubungan 1. Klien menanyakan tentang
dengan Perubahan 09.20 – penyakitnya
proses kesehatan 10.00Wita
2. Klien mengatakan baru pertama
kali mengalami penyakit yang
saat ini diderita oleh klien
O:
1. Klien cemas
2. Klien tegang
3. Klien meremas-remas tangannya
4. Observasi vital sign :TD = 130 /

60mmHg, ND = 88 x/mnt,
RR = 20 x/mnt
A:
Kecemasan
P:
1. Kaji tingkat kecemasan
2. Berikan dorongan dan berikan

waktu untuk mengungkapkan
pikiran dan dengarkan semua
keluhannya
3. Jelaskan semua prosedur dan

pengobatan
1. Catatan Perkembangan
Tabel 6 : Catatan Perkembangan Ny.M Tanggal 28 Juli 2012 di Ruang Rawat Teratai
Interna
No Dx Diagnose
Tgl/Jam Evaluasi
Keperawatan
1 2 3 4
dengan iritasi pada 1. Klien mengatakan nyeri uluhati
mukosa lambung. seperti terbakar dan pedis serta
tembus belakang.
2. Klien mengatakan nyerinya terus

menerus
O:
1. Meringis
2. Memegang yang sakit
3. Tegang
4. Tidak konsentrasi saat
diajak komunikasi
1. Observasi TTV :
TD = 140/80 mmhg, ND = 90X/mnt =

90 x/mnt, RR = 20 x/mnt
A:
09.00 – 09.15
wita Nyeri epigastrium
12.00 – 12.15 P :
wita
1. Kaji tingkat nyeri, beratnya (0-
12.00 – 12.15 10)
wita
3. Kolaborasi pemberian dengan :

obat analgesic : paracetamol 3 x
1, cemitidine 1 amp
I:
1. Mengkaji tingkat nyeri beratnya

(0 – 10) : skala nyeri yang
dirasakan klien skala 8
2. Observasi TTV tiap 24 jam : TD

= 140/80 mmhg, ND = 90 x/mnt,
S = 37°c
3. Kolaborasi dengan pemberian

1, cemitidine 1 amp.
E:
Masalah belum teratasi
R:
1. Kaji tingakat nyeri, beratnya

skala (0-10)

semifowler

dapat meningkatkan asam
lambung
4. Anjurkan klien untuk tetap

mengatur waktu makanya

1 cemitidine
Nutrisi kurang S:
2 dari kebutuhan 28/07/12
berhubungan 1. Klien mengatakan nafsu makan
dengan anoreksia 09.00 – berkurang
09.15wita
09,15 – 09.17
wita
09.20 – 09.25 O :
wita
Porsi makan dihabiskan 7
sendok
A : Masalah belum teratasi
P:
1. Pantau pemasukan makanan
2. Ajurkan untuk makanan sedikit

tapi sering
3. Anjurkan untuk makan ketika
masih hangat.
I:
1. Memantau masukan makanan

dengan hasil porsi makan
dihabiskan hanya 7 sendok
2. Menganjurkan untuk makan

sedikit tapi sering

ketika masih hangat
E:
S:
– Klien mengatakan nafsu makan

berkurang
– Klien mengatakan tidak mual
– Istri klien mengatakan porsi

makan dihabiskan 7 sendok
O: –
P : Intervensi dilanjutkan
– Pantau pemasukan makanan
– makan Ajurkan untuk makanan

sedikit tapi sering
– ketika masih hangat.Anjurkan

untuk
R :Intervensi dilanjutkan.
Kecemasan S:
3 28/07/12
berhubungan 1. Klien menanyakan tentang
dengan Perubahan penyakitnya
proses kesehatan
2. Klien mengatakan baru pertama
O:
1. Klien cemas
2. Klien tegang
3. Klien meremas-remas tangannya

RR = 20 x/mnt
A:
Kecemasan
P:
09.00-09.15wita 2. Berikan dorongan dan berikan

waktu untuk mengungkapkan
10,00 – 11.00 pikiran dan dengarkan semua
wita keluhannya
I:
1. Mengkaji tingkat kecemasan :

Kecemasan ringan
2. Memberikan dorongan dan

berikan waktu untuk
mengungkapkan pikiran dan
dengarkan semua keluhannya
E:
R:
1. Mengkaji tingkat kecemasan
Kecemasan ringan
1. Menjelaskan semua prosedur dan

pengobatan
2. Memberikan dorongan spiritual

Interna
No Dx Diagnose
Tgl/Jam Evaluasi
Keperawatan
1 2 3 4
dengan Iritasi 1. Klien mengatakan nyeri uluhati
pada mukosa . seperti terbakar dan pedis serta
lambung. tembus belakang
09.00 – 09.15
wita 2. Klien mengatakan nyerinya terus
menerus
09.15 – 09.17
wita 3. Klien mengatakan mual
09.17 -10.00 O:
wiat
1. Meringis
10.00 – 11.00
wita 2. Memegang bagian yang sakit
12.00 – 12.15 3. Tegang

wita
4. Tidak konsentrasi saat diajak
12.20 – 12.30 komunikasi
wita
5. Observasi TTV : TD = 140/90
mmhg, ND = 90 x/mnt, RR = 20
x/mnt .
A:
Nyeri epigastrium
P:
1. Kaji tingkat nyeri, beratnya (0-

10)

semifowler

lambung
4. Anjurkan klien untuk mengatur

waktu makanya

6. Diskusikan dan ajarkan tehnik
relaksasi

1, cemitidine 1 amp
I:
1. Mengkaji tingkat nyeri beratnya

(0 – 10) : skala nyeri yang
diraskan klien skala 8
2. Memberikan istirahat dengan

posisi semifowler
3. Menganjurkn klien untuk

lambung seperti makanan yang
pedis, asam
4. Menganjurkan klien untuk tetap

mengatur waktu makanya
5. Observasi TTV tip 24 jam : TD =

140 / 80 mmhg, ND = 90 x/mnt,
RR = 20 x/mnt, S = 37°c
6. Mendiskusikan dan mengajarkan

tehnik relaksasi dengan cara :
menarik nafas dalam 3 kali,
menahanya sesaat
&menghembuskanya secara
spontan.
E:
R:
1. Kaji tingkat nyeri, beratnya

(skala 0 – 10 )

semifowler
4. Klolaborasi dengan pemberian

1, cemitidine 1 amp
Nutrisi kurang S:
berhubungan 1. Klien mengatakan nafsu makan
dengan anoreksia 09.00 – berkurang
09.15wita
09,15 – 09.17 3. Istri klien mengatakan porsi

wita makan dihabiskan 9 sendok.
10,00 – 11.00 O : –
wita
A:
P:

tapi sering

masih hangat.
I:
1. Memantau masukan makanan

dengan hasil porsi makan
dihabiskan hanya sekitar 9
sendok

sedikit tapi sering

ketika masih hangat.
E:
S:
1. Klien mengatakan nafsu makan

berkurang
1. Klien mengatakan tidak

mual
2. Klien mengatakan porsi

makan dihabiskan 9
sendok
O: –
P : Intervensi dilanjutkan

tapi sering

masih hangat.
R:
Intervensi dilanjutkan.
Kecemasan S:
3 29/07/12
berhubungan 1. klien menanyakan tentang
dengan Perubahan penyakitnya
proses kesehatan
2. klien mengatakan baru pertama
O:
1. klien cemas
2. klien tegang
3. klien meremas – remas tanganya
4. observasi vital sign : TD =

130/60 mmhg, ND = 88 X/mnt,
RR = 20 x/mnt
A:
Kecemaan
P:
1. kaji tingkat kecemasan
2. jelaskan semua prosedur dan

pengobatan
3. memberikan dorongan spiritual
I:

kecemasan ringan
2. Menjelaskan semua prosedur dan

pengobatan
3. Memberikan dorongan spiritual

E:
09.15 – 09.17
wita
R:
09,15 – 09.17
wita 1. Kaji tingkat kecemasan
10,00 – 11.00 2. Jelaskan semua prosedur dan

wita pengobatan
Interna
No Dx Diagnose
Tgl/Jam Evaluasi
Keperawatan
1 2 3 4
dengan Iritasi 1. Klien mengatakan nyeri uluhati
pada mukosa seperti terbakar dan pedis serta
lambung. tembus belakang
2. Klien mengatakan nyerinya

terus menerus
O:
1. Meringis
3. Tidak konsentrasi saat diajak

komunikasi
4. Observasi vital sign : TD = 140 /

09.00 – 09.15 80 mmhg, ND = 90 x/mnt, RR =
wita 20 x/mnt
09.15 – 09.17 A :
wita
Nyeri epigastrium
13.00 – 13.05
P:
wita
1. Kaji tingkat tingkat nyeri
beratnya (skala 0 – 10)
3. Kolaborasi pemberian obat

analgesic : Paracetamol 3 x 1,
cemitidine 1 amp
I:
1. Mengkaji tingkat (skala 0 –

10) : skala nyeri yang dirasakan
skala 8
2. Observasi TTV tiap 24 jam : TD

= 140/80 mmhg, ND = 90 x/mnt,
RR = 20 x/mnt, S = 37°C

obat analgesic : parcetamol 3 x1,
cemitidine 1 amp
E:
R:–
Nutrisi kurang S:
berhubungan 1. Klien mengatakan mulai ada
dengan anoreksia nafsu makan
2. Klien mengatakan tidak mual
O:
Porsi makan dihabiskan kurang lebih 10
sendok
A:
P:

09,15 – 09.17 tapi sering
Wita 3. Anjurkan untuk makan ketika

masih hangat.
10.00 – 11.00
wita I:
12.00 – 12.15 1. Memantau masukan makanan

wita dengan hasil porsi makan
dihabiskan hanya kurang lebih
10 sendok

sedikit tapi sering

ketika masih hangat.
E:
S:
1. Klien mengatakan nafsu makan

bertambah
2. Klien mengatakan tidak mual
O:
Porsi makan dihabiskan kurang lebih 10

sendok
A:
P : Intervensi dilanjutkan dirumah

tapi sering

masih hangat.
R:
Intervensi dilanjutkan dirumah
Kecemasan S:
3 30/07/12
berhubungan 1. Klien mengatakan sudah
dengan Perubahan mengerti tentang penyakitnya
proses kesehatan
2. Kilen mengatakan baru pertama
O:
1. Cemas (-)
2. Klien lebih rileks

RR = 20 x/mnt
4. Observasi vital sign : TD = 130 /

60 mmhg, ND = 88x/mnt, RR =
20x/mnt
A:
Kecemasan
P:
2. Jelaskan semua prosedur

pengobatan
I:

Kecemasan ringan
2. Menjelaskan semua prosedur

pengobatan
09.15 – 09.17
wita 3. Memberikan dorongan spiritual
10.00 – 11.00 E :
wita
Masalah teratasi
12.00 – 12.15
wita R:–
1. Kaji tingkat kecmasan
Berikan dorngan spiritual

BAB IV
PEMBAHASAN
1. A. Pengkajian
Secara teori pengkajian dimulai dengan pengumpulan data, pengelompokan, atau analisa
data, dan perumusan diagnosa, pengkajian juga merupakan tahap pertama dari proses
keperawatan
Pada tahap pengkajian, penulis tidak banyak menemukan hambatan dalam mendapatkan
informasi baik dari klien, keluarga, dan perawat.
Data yang dikumpulkan berupa: data dasar yaitu semua informasi tentang klien mencakup :
riwayat kesehatan, riwayat keluhan utama, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan
keluarga, riwayat psikososial dan riwayat spiritual.
Berdasarkan hasil pengumpulan data pada kasus Ny.M didapatkan data bahwa.
1. Gejala
Klien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar serta tembus belakang ,klien mengatakan
mual, klien memegang bagian perut yang sakit, klien cemas dan tegang, sekali-kali klien
meremas remas tanganya, Klien mengatakan nyerinya terus menerus,Klien menanyakan
tentang penyakitnya,Klien mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang saat ini
diderita oleh klien.
1. Tanda :
Mucosa bibir dan hidung kering, Klien lemah,Rush kulit kering,Pemeriksaan laboratorium
tanggal 27 Juli 2012 : HCT = 37,9%; MPV = 2,6 L, Observasi vital sign : TD = 140 / 80
mmHg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S = 37oc, Bising usus (+), Peristaltik usus
24 kali/menit, Meringis,Memegang bagian yang sakit, Tidak konsentrasi pada saat diajak
komunikasi, Klien cemas,Klien tegang, Klien meremas-remas tangannya.
Tidak ada kesenjangan yang didapatkan oleh peneliti antara data yang didapatkan oleh
peneliti melalui hasil pengkajian dengan teori tentang gejala dan tanda pada klien dengan
dispepsia, hanya saja format pengkajian yang peneliti gunakan tidak mencakup seluruh
aspek yang akan dinilai. Misalnya saja untuk mengkaji integritas ego, neurosensori, dan
nyeri/kenyamanan.
Sebab dari data hasil pengkajian yang dilakukan didapatkan data – data yang termasuk
dalam lingkup aspek integritas ego, neurosensori, dan nyeri/kenyamanan, yang menunjang
terhadap masaalah keperawatan yaitu nyeri dan kecemasan.
B. Diagnosa keperawatan
Berdasarkan analisa data yang penulis lakukan dengan kasus dispesia pada Ny.M
didapatkan diagnosa keperawatan :
1. Nyeri berhubungan dengan Iritasi mukosa lambung akibat
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia
3. Kecemasanberhubungan dengan Perubahan proses kesehatan
Secara teori diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada kasus dispepsia adalah
adalah :
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah makan,
anoreksia.
3. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual,

muntah
Dari ketiga diagnosis keperawatan yang didapatkan peneliti setelah peneliti melakukan
analisa terhadap data objektif dan data subjektif diagnose yang didapatkan oleh peneliti dari
hasil pengkajian, ada satu diagnose keperawatan yang seharusnya actual tetapi dalam
penulisan karya tulis ini peneliti menempatakan diagnose perubahan keseimbangan cairan
dan elektrolit berhubungan dengan mual, muntah kedalam diagnose resiko oleh karena data
yang didapatkan oleh penulis tidak mendukung masalah tersebut untuk ditempatkan sebagai
diagnose actual.
Sebagaiman kita ketahui bahwa Obat – obatan, penyakit sitemik, endotoksin bakteri,
makanan yang terkontaminasi, makanan yang berbumbu seperti lada, cuka atau mustard,
kafein, alcohol, dan aspirin, obat – obatan lain seperti, NSAID (indometasin, ibuprofen,
naproksen), sulfonamide, steroid dan digitalis keadaan tersebut dapat menyebabkan
kerusakan jaringan, khususnya pembuluh darah, hal ini akan merangsang pengeluaran
histamine, pengeluaran histamine merangsang peningkatan vasodilatasi, meningkatkan
permiabilitas kapiler terhadap protein, plasma bocor ke interstisium, mukosa menjadi
edema, dan sejumlah protein plasma hilang, mukosa kapiler dapat hilang, mukosa kapiler
menjadi rusak
Peningkatan asam akan mengakibatkan perangsangan kolinergik sehingga mengakibatkan

peningkatan motalitas, juga meningkatnya sekresi pepsinogen dan menyebabkan fungsi
sawar menurun dan terjadinya perubahan kualitatif mucus lambung keadaan ini
menyebabkan terjadinya dyspepsia (Brunner & Suddart, 2002) (Corwin, 2003) sehingga
menyebabkan masalah – masalah keperawatan sebagaimana yanag telah disebutkan di atas.
Sedangkan dalam kasus Ny.M terdapat diagnosa yang tidak ditemukan dalam teori (E.
Doengoes, 1999) yaitu :
1. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual

dan muntah.
Disinilah terdapat kesenjangan, bahwa tidak semua diagnosa keperawatan yang terdapat
diteori , dapat diangkat pada kasus dispepsia pada Ny.M karena berdasarkan data penulis
peroleh, hanya menemukan sebagian data dari tanda dan gejala pada kasus dispepsia
dilahan praktek. Dan juga kasus yang sama tidak selalu memiliki diagnosa yang sama.
C. Intervensi
Dalam intervensi tidak didapatkan adanya kesenjangan antara intervesi yang ada dalam
teori dan intervensi yang penulis terapkan dalam praktek. Alasannya karena semua
intervensi yang ada dalam teori telah diterapkan dalam praktek klinik dilapangan.
D. Implementasi
Pelaksanaan rencana keperawatan mengacu pada rencana yang telah ditetapkan dalam teori.
Namun penulis tidak dapat melaksanakan semua rencana yang ada dalam teori tapi dapat
melaksanakan semua rencana sesuai dengan diagnosa keperawatan pada Ny.M dengan
kasus dipepsia diruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli.
Pada tahap pelaksanaan ini dalam memberikan asuhan keperawatan penulis tidak
sepenuhnya berada diruangan selama 24 jam. Maka selama penulis tidak berada diruangan
perawatan dilanjutkan oleh perawat yang ada diruangan.
Adapun yang menjadi faktor penghambat dalam memberikan asuhan keperawatan pada
Ny.M dengan kasus dispepsia diruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli adalah tidak
terpantaunya perawatan secara kontinue yang penulis rawat, karena tidak sebandingnya
jumlah perawat diruangan dengan klien yang dirawat.
1. E. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan
pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan. Dalam melaksanakan evaluasi, penulis menggunakan
evaluasi proses dan evaluasi hasil.
Evaluasi proses dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan. Sedangkan evaluasi hasil
dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan yang telah ditentukan.
Evaluasi yang penulis lakukan pada asuhan keperawatan Ny.M dengan kasus dispepsia
dilakukan dengan pendekatan SOAP dan didokumentasikan pada catatan perkembangan
dengan menggunakan pendekatan SOAPIER.
Dari hasil pelaksanaan tindakan keperawatan yang diamati melalui catatan perkembangan
selama tiga hari, maka hasil yang diperoleh adalah pada tanggal 29 Juli 2012 untuk
diagnose kedua masalah teratasi yaitu cemas , sedangkan diagnose ketiga, yaitu : nutrisi
kurang dari kebutuhan. Tidak terjadi sampai hari ketiga dilakukan catatan perkembangan.
Sedangkan yang tidak teratasi adalah diagnose pertama yaitu nyeri sejak dilakukannya
catatan perkembangan dari tanggal 28 Juli sampai tanggal 30 dan terus diimplementasi
berdasarkan catatan perkembangan.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Di dalam pengkajian dan penegakkan diagnosa keperawatan tidak ditemukan

adanya kesenjangan dan yang ditemukan oleh peneliti antara data yang didapatkan
oleh peneliti melalui hasil pengkajian dengan teori tentang gejala dan tanda pada
klien dengan dispepsia, hanya saja format pengkajian peneliti gunakan tidak
mencangkup seluruh aspek yang akan dinilai. Misalnya saja untuk mengkaji
integritas ego,dan neurosensori.
Sebab data dari hasil pengkajian yang dilakukan didapatkan data-data yang termasuk dalam
lingkup aspek integritas ego, neurosensori, dan nyeri/kenyamanan, yang menunjang
terhadap masalah keperawatan yaitu nyeri dan kecemasan.
1. Data yang diperoleh pada klien merupakan langkah awal yang ditempuh oleh
penulis untuk memperoleh data-data yang dibutuhkan agar asuhan keperawatan
dapat ditegakkan. Dan hasil dari data pengkajian keperawatan yang timbul pada
klien kasus dispepsia dalam teori tidak selamanya sama dengan yang ditemukan
pada Ny.M dengan kasus dispepsia diruang Melati RSU Mokopido Tolitoli.
2. Dari 4 diagnosa yang ada diteori, ketiga diagnosa yang didapatkan penulis pada
Ny.M kasus dispepsia yaitu, nyeri, nutrisi kurang dari kebutuhan dan cemas. .
berdasarkan teori (E Doenges, 1999) , nanda dan carpenito. Dimana diagnosa
tersebut penulis tidak mencantumkannya diteori. Dan tidak selamanya kasus yang
sama mempunyai diagnosa yang sama.
3. Perencanaan keperawatan kasus pada Ny.M dengan kasus dispepsia dibuat

berdasarkan teori yang ada. Namun penulis hanya menyesuaikan perencanaan yang
ada dikasus berdasarkan masalah keperawatan yang timbul
4. Pada tahap pelaksanaan, penulis dapat melaksanakan rencana yang telah disusun
dengan adanya dukungan dan bantuan klien serta keluarga.
5. Tahap evaluasi berdasarkan tujuan yang ditetapkan maka penulis menganalisa

bahwa tidak semua masalah dapat segera diatasi karena memerlukan waktu untuk
perawatan dan pengobataan teratur.
B. Saran
1. Bagi Institusi Rumah Sakit Khususnya Ruang Teratai Interna
Sebagai bahan acuan dalam penerapan proses keperawatan khususnya pasien dengan
dispepsia ruang melati, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
1. Instisusi Pendidikan
Sebaiknya membuat acuan pengkajian asuhanan keperawatan sistim pencernaan yang baku
sehingga menjadikan panduan dalam penyusunan asuhan keperawatan di klinik baik bagi
mahasiswa maupun dosen. juga dapat mencegah timbulnya persepsi yang berbeda antara
dosen yang satu dengan dosen yang lainnya
1. Bagi Peneliti
Merupakan pengalaman yang sangat berharga bagi peneliti, dan dapat dijadikan bekal pada
saat peneliti melakukan implementasi asuhan keperawatan kepad individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat
1. Bagi Pasien dan Keluarga
Sebagai sumber informasi bagi pasien dan keluarga, sehingga dapat dijadikan pedoman
dalam pencegahan dan penatalaksanaan jika pasien menderita dyspepsia atau dapat
memberikan informasi tersebut kepada orang lain baik yang membutuhkan.

Dyspepsia Format Pengkajian Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dyspepsia Format Pengkajian Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TanggalPengkajian : 03 April 2016

b.Kronologis Keluhan : Nyeri saat selesai dan sesudah makan

 Faktor pencetus : Telat makan

Timbulnya keluhan : ( √ ) Mendadak ( ) Bertahap

4. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga ( faktor resiko )

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

b. Interaksi dalam keluarga

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Tidak dapat berkumpul dengan

d. Masalah yang mempengaruhi pasien :

e. Mekanisme koping terhadap stress

( Pemecahan masalah ( ) Minum obat

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

g. Sistem nilai kepercayaan :

6. Kondisi Lingkungan Rumah

7. Pola Kebiasaan sehari-hari

Istirahat dan tidur

Aktivitas dan latihan

c. Kondisi telinga tengah ( √ ) Normal ( ) Kemerahan

 Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin

 Pengisian kapiler : ........................detik

8. Sistem saraf pusat

c. Nyeri daerah perut

d. Skala nyeri : .................................

f. Bising usus : ........................... x / menit

10. Sistem endokrin

11. Sistem Urogenital

b. Perubahan pola kemih

c. Distensi kandung kemih

e. Skala nyeri : ..................................

12. Sistem Integumen

 Keadaan kulit : ( √ ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus

13. Sistem Muskuloskeletal

C. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, radiologi, endoskopi, EKG, dsb )

D. PENATALAKSANAAN ( Terapi / tindakan pengobatan, termasuk diet )

N Data Masalah Etiologi

2. Ds : Klien mengatakan tidak Ketidak seimbangan Anoreksia

Do : Mukosa bibir klien tampak

3. Ds : Keluarga klien mengatakan Intoleransi aktivitas Tirah

Do : Klien tampak lemah dan

N DiagnosaKeperawatan Tanggal Tanggal Paraf&

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tangg No. Tujuan ( NOC ) RencanaTindakan Rasional

Senin, Ketidakseimban Ketidakseimban

Hari / tanggal No. Tindakankeperawatan& Paraf&

No. Hari / Evaluasihasil Paraf&

Untuk memperoleh pengalaman tentang penerapan Asuhan Keperawatan Pada Ny. M

1. Mampu melakukan tahapan pengkajian Asuhan Keperawatan Pada Ny. M

2. Mampu melaksanakan perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Ny. M

3. Mampu melaksanakan implementasi Asuhan Keperawatan Pada Ny. M

4. Mampu melakukan evaluasi Asuhan Keperawatan Pada Ny. M Dengan

5. Mampu melakukan catatan perkembangan Asuhan Keperawatan Pada Ny. M

1. Wawancara langsung dengan tanya jawab pada klien, keluarga, pembimbing.

2. Pengkajian fisik sebelum melakukan perencanaan dan tindakan keperawatan.

1. A. Konsep Teori Penyakit

Penyebab dispepsia adalah :

1. Menelan udara (aerofagi)

2. Regurgitasi (alir balik, refluks) asam dari lambung

3. Iritasi lambung (gastritis)

4. Ulkus gastrikum atau ulkus duodenalis

6. Peradangan kandung empedu (kolesistitis)

1. Intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna susu dan produknya)