Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
………………………………………………………………………………………………………………
Umur :
………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………………………………
Alamat :

………………………………………………………………………………………………………………

Dengan hasil pemeriksaan, usia kehamilan……………………………………..minggu, dengan taksiran


persalinan…………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi,…………………………………….
Dokter Pemeriksa

………………………………….

Anda mungkin juga menyukai