DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA

KECAMATAN LAMBU KIBANG

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : ...................................................................................................................
Umur : ......... Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal..................................2019 adalah sebagai berikut :

Berat Badan :...........kg
Tinggi Badan : ..........cm
Tekanan Darah :....................mm/hg
Golongan Darah : .............
Riwayat Penyakit : ..................................................................................................................
Lain-lain : .....................................................................................................................
Kesimpulan :SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai syarat.....................................................

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri , ................................
Dokter Pemeriksa

(……………………….)