KLINIK ALAM INDAH KLINIK ALAM INDAH

Jl. KH. Hasyim Ashari No. 31 C, Jl. KH. Hasyim Ashari No. 31 C,
Kota Tangerang Kota Tangerang
Telp. 0851 0020 1114 Telp. 0851 0020 1114

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :
Nama : ..................................................................................................... Nama : .....................................................................................................
Umur : ......... Tahun Umur : ......... Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : ..................................................................................................... Pekerjaan : .....................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................... Alamat : .....................................................................................................
..................................................................................................... .....................................................................................................
Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal..................................2018 adalah sebagai berikut : Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal..................................2018 adalah sebagai berikut :
Berat Badan :...........kg Berat Badan :...........kg
Tinggi Badan : ..........cm Tinggi Badan : ..........cm
Tekanan Darah : ....................mm/hg Tekanan Darah : ....................mm/hg
Golongan Darah : ............. Golongan Darah : .............
Riwayat Penyakit : ..................................................................................................... Riwayat Penyakit : .....................................................................................................
Lain-lain : ..................................................................................................... Lain-lain : .....................................................................................................
Kesimpulan : S E HAT Kesimpulan : S E HAT

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai syarat ....................................................................... Surat keterangan ini dipergunakan sebagai syarat .......................................................................
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.
Tangerang, ................................ 2018 Tangerang, ................................ 2018
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

................................ ................................