FORMULIR PERMINTAAN DARAH

DIISI OLEH PETUGAS RUMAH SAKIT

Nama Pasien : Nomor RM :
............................................. .............................................
Tanggal Lahir : Bagian :
............................................. .............................................
Jenis Kelamin : Ruangan :
............................................. .............................................

Transfusi sebelumnya : pernah/belum*)coret

Diagnosa Sementara : .............................................
Indikasi Transfusi : .............................................

JENIS DARAH YANG DIPERLUKAN

Golongan Jumlah
Jenis Permintaan Diperlukan Tanggal Jam
Darah Unit/ CC
 Whole Blood (WB)
 Packed Red Cell (PRC)
 Fresh Frozen Plasma (FFP)
 Lainnya
1 .........................................................
2 .........................................................

Tasikmalaya, .................................... 20 ......

Dokter yang meminta,

( dr. .......................................... )
ttd dan nama jelas

DIISI OLEH PETUGAS PMI

Telah kami kirimkan
No Jenis Darah Nomor Labu Gol. Darah Jumlah unit/cc

Untuk pasien
Nama : Bagian :
............................................. .............................................
Dirawat di : Ruangan :
RSU Syifa Medina .............................................

Hasil IMLTD : .............................................

Hasil Crossmatch : .............................................
Tanggal Pengiriman : .............................................

Pengirim, Penerima,
Petugas PMI

( ................................................... ) ( ................................................... )
ttd dan nama jelas ttd dan nama jelas