PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA

UPTD. PUSKESMAS LEMPAKE SAMARINDA
JL. DI.Panjaitan NO. 01 Samarinda
Email : puskesmaslempake@yahoo.co.id
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dokter

Unit

Nama

Tanggal :

Umur
:
Alamat :

No. RM

:
:

PEMERIKSAAN YANG DIINGINKAN HARAP DIBERI TANDA (X)

TANDA * Penderita Harus Puasan10-12 Jam sebelum Pemeriksaan
A

HEMATOLOGI

SPUTUM

HB

Pemeriksaan TB

Angka Eritrosit

Angka Lekosit

Hitung Jenis

Angka Trombosit

Makroskopis

LED

Protein

Hematokrit

PH

Golongan Darah
CYTO (Hb, Ht,
Leuko, Trombo)

Reduksi

Urine Lengkap

Test Kehamilan

..

9
1
0
B

URINALISA

KIMIA DARAH
1

Gula Darah Puasa

Gula Darah 2 JPP

Gula Darah Acak

Kolesterol Total

Asam Urat

Trigliserida

Lain - lain :

Petugas

(
.)

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPTD. PUSKESMAS LEMPAKE SAMARINDA
JL. DI.Panjaitan NO. 01 Samarinda
Email : puskesmaslempake@yahoo.co.id

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien :
- Nomor CM
- Nama
- Umur
- Alamat
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

:
:
:
:

JENIS PEMERIKSAAN

CYTO (Hb, Ht, Leuko,

Trombo)
Hemoglobin (Hb)
Hematokrit
Hitung Eritrosit
Hitung Trombosit
Hitung Leukosit
Hitung Jenis Leukosit
Laju Endap Darah
Masa Pendarahan
Masa Pembekuan

URINALISA
Makrokopis
- Warna
- Kejernihan
- Bau
- Volume
PH

Berat Jenis

Protein

Glukosa

Bilirubin

Urobilin

10
11
12

(L/P)

No

HEMATOLOGI

Gejala Penyakit :

Keton
Nitrit
Lekosit

2
3

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Pengobatan :

JENIS PEMERIKSAAN
TINJA
Makrokopis
- Konsistensi
- Warna
- Bau
- Lendir
- Darah
Darah Samar
Mikrokopis
- Telur Cacing
- Amoeba
- Eritrosit
- Leukosit
- Sisa Makana
KIMIA KLINIK
Glukosa
Protein
Albumin
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
SGOT
SGPT
Alkali Fosfatase
Asam Urat
Ureum
Kreatinin
Trigliserida
Kolesterol Total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL

Spesimen
:
Jenis
:
Asal Bahan
:
Tgl/Jam Pengambilan sp :
Petugas
:
No

JENIS PEMERIKSAAN

1
2
3
4
5
6
7
8

MIKROBIOLOGI
Mycobacterium
Neisseria gonnorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Candida Albicans
Bacterial vaginosis
Malaria
Mikrofilaria
Jamur Permukaan

1
2
3
4
5
6
7

IMUNOLOGI
Tes Kehamilan
Golongan Darah
Widal
VDRL
HBsAg
Anti HIV
Antigen/Antibody Dengue

Lain-lain :

Eritrosit
Sedimen

Dokter/Pengirim

(Petugas)