PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS LEMO
Jl.Padat Karya No. 147 Rt. 06 Desa Lemo

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien :
- Nomor Register : ........................... Gejala Penyakit : Spesimen :
- Nama :.................... ....... Jenis :
- Umur :............................ Asal Bahan :
- Jenis Kelamin :............................ Pengobatan : Tgl/ Jam Pengambilan sp:
- Alamat :............................ Petugas :

No Jenis Pemeriksaan No Jenis Pemeriksaan No Jenis Pemeriksaan

HEMATOLOGI TINJA MIKROBIOLOGI &
PARASITOLOGI

1 Hemoglobin 1 Makroskopis 1 Mycobacterium

2 Hematokrit
-Konsistensi 2 Neisseria gonnorhoeae
-Warna 3
3 Hitung Eritrosit -Bau
Trichomonas vaginalis
4 Cadida albicans
4 Hitung Trombosit -Lendir 5 Bacterial vaginosis
5 Hitung Leukosit -Darah
6 Malaria
6 Hitung Jenis 2 Darah Samar
7 Microfilaria
Leukosit Mikroskopis
7 3 -Telur Cacing 8 Jamur Permukaan
8 Laju Endap Darah
-Amuba
9 Masa Pendarahan -Eritrosit IMUNOLOGI
Masa Pembekuan -Leukosit
-Sisa Makanan
1 Tes Kehamilan
2 Golongan Darah
KIMIA KLINIK 3 WIDAL
URINALISA
4 VDRL
1 Glukosa 5 HbsAg
Makroskopis
1 2 Protein 6 Anti HIV
-Warna
3 Albumin 7 Antigen / Antibodi
-Kejernihan
-Bau 4 Bilirubin Total Dengue
-Volume Bilirubin Direk Lain-lain:
5
2 PH 6 SGOT
3 Berat Jenis SGPT
7
4 Protein Alkali Fosfatase
8
5 Glukosa Asam Urat
9
6 Bilirubin Ureum / BUN
10
7 Urobilinogen Kreatinin
Keton
11 Trigliserida
8 12
9 Nitrit Kolesterol Total
Leukosit 13 Kolesterol HDL
10
Eritrosit 14 Kolesterol LDL
11 15
Sedimen
12

............................,..........,................

Dokter/Pengirim

( )