Lampiran 6.

Formulir Registrasi Layanan IMS

1
2
Lampiran 7. Formulir Registrasi Layanan TIPK

FORMULIR REGISTRASI LAYANAN TIPK

3
Lampiran 8. Surat Pernyataan TIPK

SURAT PERNYATAAN TIPK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini setelah menerima penjelasan yang
diberikan atas prosedur dan pemeriksaan yang akan dilakukan dan tahu segala
akibat yang mungkin timbul dari tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
saya, serta telah diberikan penjelasan dengan baik, maka saya menyatakan :

Tidak Bersedia dilakukan tindakan medis untuk :

............................................................................

Demikian surat ini saya tanda tangani tanpa paksaan dari pihak manapun

…………………,……………………….
Mengetahui,
Petugas Kesehatan Yang memberi pernyataan

(…………………………) (……………………………)

4
Lampiran 9 . Formulir Registrasi Layanan PPIA

FORMULIR REGISTRASI LAYANAN PPIA

5
FORMULIR REGISTRASI
LAYANAN PPIA

6
Lampiran 10. Kartu ibu

7
Lampiran 11. SURAT PERSETUJUAN PROFILAKSIS PASCA PAJANAN

SURAT PERSETUJUAN

Nama : ………………………………. Nomor ID : ………………………..

Saya mengerti bahwa saya telah terpajan bahan yang mungkin berisiko terjadi transmisi HIV. Saya telah
diberikan informasi di bawah ini yang berkaitan dengan penggunaan profilaksis pasca pajanan :

Manfaat dan risiko mendapatkan profilaksis pasca pajanan

Penggunaan profilaksis pasca pajanan selama kehamilan

Risiko minum obat profilaksis pasca pajanan jika saya telah menderita HIV sebelum
pajanan ini

Bahwa profilaksis pasca pajanan tidak menjamin mencegah transmisi HIV

Kemungkinan efek samping obat profilaksis pasca pajanan

Manfaat tes HIV: sekarang dan kemudian setelah tiga dan enam bulan dan Tes darah lain
yang dianjurkan
Bahwa lamanya profilaksis pasca pajanan pada umumnya adalah empat minggu dan
saya dapat menghentikan obat setiap saat, meskipun hal ini akan mengurangi
efektifitasnya

Pentingnya minum obat dengan dosis yang tepat dan pada waktu yang tepat pula
Pentingnya memperhatikan kewaspadaan standar untuk mencegah transmisi HIV
(seperti menggunakan kondom dan tidak berbagi jarum suntik/ sharing needle) selama
enam bulan mendatang
Tidak melakukan donasi darah, cairan mani atau jaringan tubuh selama enam bulan
mendatang
[untuk tenaga kesehatan:] perlu melakukan kegiatan praktek kerja yang aman selama
enam bulan mendatang
Saya telah mengerti informasi ini dan telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan telah menerima
jawaban yang memuaskan

Saya dengan sukarela setuju dengan profilaksis pasca pajanan

Saya tidak setuju dengan profilaksis pasca pajanan

Nama…………………………………………..Tanda tangan………………

Tanggal: ………………………………………

Saya memastikan bahwa saya telah memberikan informasi tentang profilaksis pasca pajanan seperti
tertera di atas

8
Nama………………………………………Tanda tangan…………………

Pekerjaan………………………………….Tanggal: ……..….……………

Lampiran 12. Formulir Rujukan Laboratorium

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien :
- Nomor Register : ...........................
- Nama :............................ Gejala Penyakit : Spesimen
- Umur :............................ Jenis :..............
Asal Bahan :..............
- Jenis Kelamin :............................ Pengobatan : Tgl/jam pengambilan sp :.......
Petugas : ...........................

No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI TINJA □ MIKROBIOLOGI &

□ PARASITOLOGI
1 □ Hemoglobin (Hb) 1 □ Makroskopis
2 □ Hematokrit - Konsistensi 1 □ Mycobacterium
3 □ Hitung eritrosit - Warna 2 □ Neisseria gonnorrhoeae
4 □ Hitung Trombosit - Bau 3 □ Trichomonas vaginalis
5 □ Hitung Lekosit - Lendir 4 □ Candida albicans
6 □ Hitung Jenis Lekosit - Darah 5 □ Bacterial vaginosis
7 □ Laju Endap Darah 2 □ Darah Samar 6 □ Malaria
8 □ Masa Perdarahan 3 □ Mikroskopis 7 □ Microfilaria
9 □ Masa Pembekuan - Telur Cacing 8 □ Jamur Permukaan
- Amuba
URINALISA - Eritrosit IMUNOLOGI
- Leukosit
1 □ Makroskopis - Sisa Makanan 1 □ Tes Kehamilan
- Warna 2 □ Golongan Darah
- Kejernihan □ KIMIA KLINIK 3 □ WIDAL
- Bau □ 4 □ VDRL
- Volume 1 □ Glukosa 5 □ HBsAg
2 □ PH 2 □ Protein 6 □ Anti HIV
3 □ Berat Jenis 3 □ Albumin 7 □ Antigen/ Antibody Dengue
4 □ Protein 4 □ Bilirubin Total
5 □ Glukosa 5 □ Bilirubin Direk □ Lain-lain :
6 □ Bilirubin 6 □ SGOT
7 □ Urobilinogen 7 □ SGPT
8 □ Keton 8 □ Alkali Fosfatase
9 □ Nitrit 9 □ Asam Urat
10 □ Lekosit 10 □ Ureum / BUN
11 □ Eritrosit □ 11 □ Kreatinin
12 □ Sedimen 12 □ Trigliserida
□ 13 □ Kolesterol Total
14 □ Kolesterol HDL
15 □ Kolesterol LDL