PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEMURUS BARU PUSKESMAS PEMURUS BARU
Jl. Prona I RT.14 No.29 Kel. Pemurus Baru Telp. 05113275657 Jl. Prona I RT.14 No.29 Kel. Pemurus Baru Telp. 05113275657
Banjarmasin Kode Pos 70249 Banjarmasin Kode Pos 70249

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PASIEN PASIEN
No Register : ………………………… Gejala Penyakit : SPESIMEN No Register : ………………………… Gejala Penyakit : SPESIMEN

Nama pasien : ………………………… ............................. Jenis : …………… Nama pasien : ………………………… ............................. Jenis : ……………

Umur : …………… ............................. Asal Bahan : …………… Umur : …………… ............................. Asal Bahan : ……………

Jenis Kelamin : …………… Pengobatan Tgl/jam pengambilan sp : …… / …… / …... , .... : ..... Jenis Kelamin : …………… Pengobatan Tgl/jam pengambilan sp : …… / …… / …... , .... : .....

Alamat : ………………………… ............................. Petugas : …………… Alamat : ………………………… ............................. Petugas : ……………

No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI IMUNOLOGI FESES HEMATOLOGI IMUNOLOGI FESES

1 □ Hemoglobin (Hb) 1 □ Tes Kehamilan 1 □ Makroskopis 1 □ Hemoglobin (Hb) 1 □ Tes Kehamilan 1 □ Makroskopis
2 □ Hematokrit 2 □ Golongan Darah 2 □ Mikroskopis 2 □ Hematokrit 2 □ Golongan Darah 2 □ Mikroskopis
3 □ Hitung Eritrosit 3 □ Widal 3 □ Hitung Eritrosit 3 □ Widal
4 □ Hitung Trombosit 4 □ HBsAg MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI 4 □ Hitung Trombosit 4 □ HBsAg MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
5 □ Hitung Lekosit 5 □ Anti HIV 1 □ Mycobacterium (TB Paru) 5 □ Hitung Lekosit 5 □ Anti HIV 1 □ Mycobacterium (TB Paru)
6 □ Hitung Jenis Lekosit 2 □ Malaria 6 □ Hitung Jenis Lekosit 2 □ Malaria
URINALISA URINALISA
KIMIA KLINIK 1 □ Makroskopis LAIN-LAIN KIMIA KLINIK 1 □ Makroskopis LAIN-LAIN
1 Glukosa 2 □ Berat Jenis □ ............................... 1 Glukosa 2 □ Berat Jenis □ ...............................
□ - sewaktu 3 □ pH □ ................................ □ - sewaktu 3 □ pH □ ................................
□ - puasa 4 □ Leukosit □ - puasa 4 □ Leukosit
□ - 2 jam sesudah makan 5 □ Nitrit □ - 2 jam sesudah makan 5 □ Nitrit
2 □ Kolesterol Total 6 □ Protein 2 □ Kolesterol Total 6 □ Protein
3 □ Trigliserida 7 □ Glukosa 3 □ Trigliserida 7 □ Glukosa
4 □ HDL Kolesterol 8 □ Keton 4 □ HDL Kolesterol 8 □ Keton
5 □ LDL Kolesterol 9 □ Urobilinogen 5 □ LDL Kolesterol 9 □ Urobilinogen
6 □ Asam Urat 10 □ Bilirubin 6 □ Asam Urat 10 □ Bilirubin
11 □ Darah 11 □ Darah

Banjarmasin, .................................. Banjarmasin, ..................................

Dokter Pengirim Dokter Pengirim

...................................... ......................................
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMURUS BARU PUSKESMAS PEMURUS BARU
Jl. Prona I RT.14 No.29 Kel. Pemurus Baru Telp. 05113275657 Jl. Prona I RT.14 No.29 Kel. Pemurus Baru Telp. 05113275657
Banjarmasin Kode Pos 70249 Banjarmasin Kode Pos 70249

FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien / Spesimen Rujukan Pasien / Spesimen Rujukan

PASIEN PASIEN
No Register : ………………………… Gejala Penyakit : SPESIMEN No Register : ………………………… Gejala Penyakit : SPESIMEN
Nama pasien : ………………………… ............................. Jenis : …………… Nama pasien : ………………………… ............................. Jenis : ……………
Umur : …………… ............................. Asal Bahan : …………… Umur : …………… ............................. Asal Bahan : ……………
Jenis Kelamin : …………… Pengobatan Tgl/jam pengambilan sp : …… / …… / …... , .... : ..... Jenis Kelamin : …………… Pengobatan Tgl/jam pengambilan sp : …… / …… / …... , .... : .....
Alamat : ………………………… ............................. Petugas : …………… Alamat : ………………………… ............................. Petugas : ……………

No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI IMUNOLOGI FESES HEMATOLOGI IMUNOLOGI FESES

1 □ Hemoglobin (Hb) 1 □ Tes Kehamilan 1 □ Makroskopis 1 □ Hemoglobin (Hb) 1 □ Tes Kehamilan 1 □ Makroskopis
2 □ Hematokrit 2 □ Golongan Darah 2 □ Mikroskopis 2 □ Hematokrit 2 □ Golongan Darah 2 □ Mikroskopis
3 □ Hitung Eritrosit 3 □ Widal 3 □ Hitung Eritrosit 3 □ Widal
4 □ Hitung Trombosit 4 □ HBsAg MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI 4 □ Hitung Trombosit 4 □ HBsAg MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
5 □ Hitung Lekosit 5 □ Anti HIV 1 □ Mycobacterium (TB Paru) 5 □ Hitung Lekosit 5 □ Anti HIV 1 □ Mycobacterium (TB Paru)
6 □ Hitung Jenis Lekosit 2 □ Malaria 6 □ Hitung Jenis Lekosit 2 □ Malaria
URINALISA URINALISA
KIMIA KLINIK 1 □ Makroskopis LAIN-LAIN KIMIA KLINIK 1 □ Makroskopis LAIN-LAIN
1 Glukosa 2 □ Berat Jenis □ ............................... 1 Glukosa 2 □ Berat Jenis □ ...............................
□ - sewaktu 3 □ pH □ ................................ □ - sewaktu 3 □ pH □ ................................
□ - puasa 4 □ Leukosit □ - puasa 4 □ Leukosit
□ - 2 jam sesudah makan 5 □ Nitrit □ - 2 jam sesudah makan 5 □ Nitrit
2 □ Kolesterol Total 6 □ Protein 2 □ Kolesterol Total 6 □ Protein
3 □ Trigliserida 7 □ Glukosa 3 □ Trigliserida 7 □ Glukosa
4 □ HDL Kolesterol 8 □ Keton 4 □ HDL Kolesterol 8 □ Keton
5 □ LDL Kolesterol 9 □ Urobilinogen 5 □ LDL Kolesterol 9 □ Urobilinogen
6 □ Asam Urat 10 □ Bilirubin 6 □ Asam Urat 10 □ Bilirubin
11 □ Darah 11 □ Darah

Banjarmasin, .................................. Banjarmasin, ..................................

Dokter Pengirim Dokter Pengirim

...................................... ......................................
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMURUS BARU
Jl. Prona I RT.14 No.29 Kel. Pemurus Baru Telp. 05113275657
Banjarmasin Kode Pos 70249

FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien / Spesimen Rujukan

PASIEN
No Register : ………………………… Gejala Penyakit : SPESIMEN
Nama pasien : ………………………… ............................. Jenis : ……………
Umur : …………… ............................. Asal Bahan : ……………
Jenis Kelamin : …………… Pengobatan Tgl/jam pengambilan sp : …… / …… / …... , .... : .....
Alamat : ………………………… ............................. Petugas : ……………

No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI IMUNOLOGI FESES

1 □ Hemoglobin (Hb) 1 □ Tes Kehamilan 1 □ Makroskopis
2 □ Hematokrit 2 □ Golongan Darah 2 □ Mikroskopis
3 □ Hitung Eritrosit 3 □ Widal
4 □ Hitung Trombosit 4 □ HBsAg MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
5 □ Hitung Lekosit 5 □ Anti HIV 1 □ Mycobacterium (TB Paru)
6 □ Hitung Jenis Lekosit 2 □ Malaria
URINALISA
KIMIA KLINIK 1 □ Makroskopis LAIN-LAIN
1 Glukosa 2 □ Berat Jenis □ ...............................
□ - sewaktu 3 □ pH □ ................................
□ - puasa 4 □ Leukosit
□ - 2 jam sesudah makan 5 □ Nitrit
2 □ Kolesterol Total 6 □ Protein
3 □ Trigliserida 7 □ Glukosa
4 □ HDL Kolesterol 8 □ Keton
5 □ LDL Kolesterol 9 □ Urobilinogen
6 □ Asam Urat 10 □ Bilirubin
11 □ Darah

Banjarmasin, ..................................
Dokter Pengirim

......................................
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMURUS BARU
Jl. Prona I RT.14 No.29 Kel. Pemurus Baru Telp. 05113275657
Banjarmasin Kode Pos 70249

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PASIEN
No Register : ………………………… Gejala Penyakit : SPESIMEN
Nama pasien : ………………………… ............................. Jenis : ……………
Umur : …………… ............................. Asal Bahan : ……………
Jenis Kelamin : …………… Pengobatan Tgl/jam pengambilan sp : …… / …… / …... , .... : .....
Alamat : ………………………… ............................. Petugas : ……………

No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI IMUNOLOGI FESES

1 □ Hemoglobin (Hb) 1 □ Tes Kehamilan 1 □ Makroskopis
2 □ Hematokrit 2 □ Golongan Darah 2 □ Mikroskopis
3 □ Hitung Eritrosit 3 □ Widal
4 □ Hitung Trombosit 4 □ HBsAg MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
5 □ Hitung Lekosit 5 □ Anti HIV 1 □ Mycobacterium (TB Paru)
6 □ Hitung Jenis Lekosit 2 □ Malaria
URINALISA
KIMIA KLINIK 1 □ Makroskopis LAIN-LAIN
1 Glukosa 2 □ Berat Jenis □ ...............................
□ - sewaktu 3 □ pH □ ................................
□ - puasa 4 □ Leukosit
□ - 2 jam sesudah makan 5 □ Nitrit
2 □ Kolesterol Total 6 □ Protein
3 □ Trigliserida 7 □ Glukosa
4 □ HDL Kolesterol 8 □ Keton
5 □ LDL Kolesterol 9 □ Urobilinogen
6 □ Asam Urat 10 □ Bilirubin
11 □ Darah

Banjarmasin, ..................................
Dokter Pengirim

......................................
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...
Jl. Prona I RT.14 No.29 Kel. ... Telp. 05113275657
Banjarmasin Kode Pos 70249

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter Pengirim : ………………………… Pasien / Spesimen Rujukan

No Register : ………………………… Jenis : ……………

Nama pasien : ………………………… Asal Bahan : ……………
Umur : …………… Tgl/jam pengambilan sp : …… / …… / …... , .... : .....
Jenis Kelamin : …………… Tgl/ jam pemeriksaan : …… / …… / …... , .... : .....
Alamat : ………………………… Tgl/ jam selesai : …… / …… / …... , .... : .....

No. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN No. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI URINALISA
1 Hemoglobin (Hb) .......... ♂ : 14 - 18 gr/dl 1 Makroskopis
.......... ♀ : 12 - 16 - Warna .......... kuning muda - kuning tua
2 Hematokrit .......... ♂ : 40 – 48 % - Kejenihan .......... jernih
.......... ♀ : 37 - 43 2 Berat Jenis .......... 1,003 - 1,030
3 Hitung Eritrosit .......... ♂ : 4,4 - 5,5 x 3 pH .......... 4,5 - 8,0
juta /
.......... ♀ : 3,8 - 5,0 mm3 4 Leukosit .......... negatif
4 Hitung Trombosit .......... 150.000 - 350.000 /mm 3 5 Nitrit .......... negatif
5 Hitung Lekosit .......... 5.000 - 10.000 /mm3 6 Protein .......... negatif
6 Hitung Jenis Lekosit % 7 Glukosa .......... negatif
- Neutrofil .......... 39,6 – 78,4 8 Keton .......... negatif
-  Limfosit .......... 14,1 – 52,8 9 Urobilinogen .......... normal
- MID .......... 3,2 – 17,7 10 Bilirubin .......... negatif
11 Darah .......... negatif
KIMIA KLINIK
1 Glukosa .......... mg/dl FESES
- sewaktu .......... 70 - 200 1 Makroskopis
- puasa .......... 70 - 110 - Konsistensi .......... lunak berbentuk
- 2 jam sesudah makan .......... 70 - 140 - Warna .......... kuning kehijauan
2 Kolesterol Total .......... ≤ 200 mg/dl - Lendir .......... negatif
3 Trigliserida .......... ≤ 150 mg/dl - Darah .......... negatif
4 HDL Kolesterol .......... ≥40 mg/dl - Cacing .......... negatif
5 LDL Kolesterol .......... ≤ 100 mg/dl 2 Mikroskopis
6 Asam Urat .......... ♂ : 3,5 - 7,2 mg/dl - Telur Cacing .......... negatif
.......... ♀ : 2,6 - 6,0 - Amoeba .......... negatif
- Eritrosit .......... negatif
IMUNOLOGI - Leukosit .......... negatif
1 Tes Kehamilan .......... n/a
2 Golongan Darah .......... n/a MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
3 Widal negatif 1 Mycobacterium (TB) .......... negatif
- S typhi O .......... 2 Malaria .......... negatif
- S typhi H ..........
- S paratyphi BO .......... LAIN-LAIN
- S paratyphi AO .......... ............................... .......... ..................
4 HBsAg .......... non reaktif ................................ .......... ..................
5 Anti HIV .......... non reaktif ................................ .......... ..................
6 Malaria .......... non reaktif ................................ .......... ..................

Banjarmasin, ..................................
Dokter/ Penanggung jawab Petugas Laboratorium

...................................... ......................................