PEMERINTAH KOTA SUNGAPENUH

DINAS KESEHATAN UPTD

PUSKESMAS TANJUNG
KECAM1ATANHAMPARAN RAWANG

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 440/ bag/PKM-TJG/XI/2023

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini dr.Nia Wahyuni Dokter Pemerintah pada
UPTD Puskesmas Tanjung Kecamatan Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh. Dengan
ini Menerangkan bahwa telah Memeriksa dengan Teliti Seseorang

Nama Sazila Elsafura

Umur 23 Tahun
Pekerjaan Honorer
Atas Permintaan Sendiri
Alamat Desa Kampung Dalam Kec. Hamparan Rawang
HasilPemeriksaan Fisik kami adalah sebagai berikut:
Tinggi Badan : 164 cm
Berat Badan 47 kg
Tekanan Darah 120/80mmHg
Gula Darah :125 mg/dL
Kolesterol :111 mg/dL
Dan Berpendapat Bahwa Yang Diperiksa Dalam Keadaan Sehat /Fdak Sebat.
Untuk Keperluan : Persyaratan Pendafiaran KPPS

Tanjung
RINTA
PEMER Muda, la Desember 2023
Pakter Puskesmas,
PUSKESMA`
TANJUNG

.DINAS
KESEYTAN
XEC.
HAMPARA

dr.Nia WawAni
Catatan :
NIP.9900612 202012 200I
Berlaku selama 3 (Tiga) bulan sejak dikeluarkan surat Keterangan ini.
KOTA SUNGAI PENUN
PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINASKESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG
KECAMATAN HAMPARAN RAWANG
JL. Pinggir Batang Merao, Desa Tanjung Muda, Kecamatan Hamparan Rawang
Email. puskesmas. tanjung. spn@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter Penginm Pasien / Spesimen Rujukan
Pasien KIR
Nomor Register Spesimen Jenis
Nama $AILA ELSAFURA Asal Bahan
Tanggal Lahir 22 - 1 2000 Tg/jam pengambilan sp
Jenis Kelamin PEREMPUAN. Tg/ jam pemeriksaan
Alamat DEA KAMPUNG DALAM.

NILAI NILAI
No. JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
No. JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
Hemoglobin (Hb) Glukosa
Hematokrit Protein
Hitng Ernitosit Albumin
Hitung Tronbosit Bilinubin Total
Hiung Lekosit Bilirubin Direk
Hitung Jenis Lekosit SGOT
Laju Endap Darah 7 SGPT
Masa Periarahan 8 Alkali Fosfatase
9 Masa Pembekuan 9 Asam Urat
Ureum/ BUN
URINALISA
Kreatinin
Makroskopis
Warma 12 Trigliserida
-Kejernihan 13 Kolesterol Total
-Bau Kolesterol HDL
- Volume 15 Kolesterol LDL
PH MIKROBIOLOGI &
Berat Jenis PARASITOLOGI
Protein Mycobacterium
Glukosa Neisseria gonnorrhoeae
6 Bilirubin Trichomonas vaginalis
Urobilinogen Candida albicans
Keton 5 Bacterial vaginosis
9 Nirit Malaria
10 Lekosit 7 Microfilaria
11 Enros1t 8 Jamur Pemukaan
12 Sedimen IMUNOLOGI
Tes Kehamilan
TINJA 2 Golongan Darah
Makroskopis WIDAL.
- Konsistenst
- Warna VDRL
Bau HBsAg
- Lendir
6 AntiII|V
Antigen/ Antibody
- Darah
Dengue
2 Darah Samar
3 Mikroskop1s Lam-lain

-Telur Cacing
- Amuba
- Eritrosit
-Leukosit
Sisa Makanan

(2 Daymbr a02
Tanjung Muda,Pemeriksa,
Dokter/ Penanggung jawab

F MAPOA JMytssT
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
KOTA SUNGAI PENUH
KECAMATAN HAMPARAN RAWANG
KELURAHAN/ DESA") KAMPUNG DALAM
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama SAZILA FLSAFURA S.kep
Jenis Kelamin :.PEREMPUIN..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : KAMP)Ne palaM4..22:JARI.ZO9::/.23... Tahun
Pekerjaan/Jabatan . HOrORER.
Alamat :.kAMPUNS..PA4M,

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan/Desa*)

berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Nomor
tanggal
Bersama inidisampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

KP DAHAM. 16.
"".. .... ..... DESEMPER 2023
Pendaftar,

SAZiA ESAFURA SKP

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTAKPPS
KOTA SUNGAI PENUH
KECAMATAN HAMPARAN RAWANG
KELURAHAN/ DESA KAMPUNG DALAM

1. Nama SAZILA ELSAFURA S KEp

2. Jenis Kelamin : Laki-taki/ Perempuan*")
3. Tempat Tgl Lahir/Usia .KAMPUNG DALA M,....O20.23
22.O| Tahun
HoNORER
4. Pekerjaan/Jabatan ......."......

5. Alamat . IkAMpvNG DAAM

6. Status Perkawinan

a. Belum/ Stdeh/ Pernah Kawin")

b. Nama Istri/Suami
C. Jumlah Anak

7. Riwayat Pendidikan :
NamaSekolah Tahun Sekolah

a. SD 93..x!..ke.QALAM,. 2005-204| Tahun

b. SMP MTS HAMpARAN RAVAN6
" " . . . . . e . . . . . . .......... 2O|| -2014 Tahun
c. SMA/SMK
SMANG 4.S- PEHUH 201420|7 Tahun
Tahun
d. Diploma
. SI KEPERAWA TAN 2017,-. 202Tahun
e. Sarjana
Tahun
f. Magister
g. Doktor Tahun

8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan Tahun
Tahun
b. Non Kepemiluan
9. Karya Tulis/Publikasi :
Tahun
a. Khusus Kepemiluan
Tahun
b. Non Kepemiluan
10. Pengalaman Organisasi
Jabatan Periode Aktif
Nama Organisasi
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

11. Lain-lain
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya
untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

KP. DALAM 16-DESEMPER 2023

Yang membuat pernyataan,

(SAZILA ELSAFURA.S ksp

Keterangan: ) Coret yang tidak diperlukan
 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPs UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama SAzILA ELSApURA. S. KEP.
Jenis Kelamin
Tempat Tgl. Lahir/ Usia :PEREMeVAN.
: KAMPUN6 DA LAM, 22 JArUARI. 202 23. Tahun
Pekerjaan/ Jabatan . HoORER
Alamat :KAMUNE DaAM

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS

Kabupaten/Kota") Kecamatan
Kelurahan/Desa
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara,
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Undang-Undang Dasar
Kesatuan
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Republik
Agustus
1945;
2
mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3 tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6 bebas dari penyalahgunaan
7
narkotika;
tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukanpengadilan yang
tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi
pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim
pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Permilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan
Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam
membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.
KP DAAM 2B DESEMBER o022
Yang membuat pernyataan,

8E3AKX612839116
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan SAZILA ELsAFURA Sskep.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN,KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI No.C13-P-l24
SEKOLAH TÊNGGI ILMUKESEHATAN INDONESIA
260/D/O/2006
IZIN MENDIKNAS DIREKTORAT JENDRAL PENDIDIKAN TINGGI NO.

memberikan kepada
Sazila Elsafura
lahir pada tanggal 22 Januari 2000 di Kampung Dalam

Ij a za h
SARJANA KEPERAWATAN (S.Kep.)
Prcgram Studi LMU KEPERAWATAN
dengan segala hak dan kewajiban yang berhubungan dengan sebutan gelar yang dimilikinya

Padang, 10 November 2021

Ketua KetuaProdi
AItSER AD
Dr. Budhi Mulyadi,s.kp, M.Kep., Ns.Sp.Kep.Kom Ns. DewiSusilaningsih, NM.Kep
 Pemilik

nasional
nomor
ijazahSTIKes!
nomor
ijazah
mahasiswa
nomor
pokoktanggal
pada ljazah
Tanda
ini
dinyatakan
tangan
Pemii

lulus

:142012021000289 :
1286/STIKesl-SI.Kep/2021
:1710038105026 Oktober18:

2021

Nomor

nomor:93-P-129901286
Lembar
 PROVINSI JAMBI
KOTA SUN GAIPENUH
NIN 157203L201000D02
Nema SAZMA ELSAFURA
Tanyetiahw NAMPUN DALAN 2-01-2000
ERENTUAN Got Duran
Alamat (R PANDAK
00t/000
KAMPIN, OAL AM
HAMPARAN RAWANG
ISLAM
8ALUM KAWIN
PELAJARMAHASISWA KÒTA SUNGAI
Kevr nearatn WNI
PENUH
Bedau hngg SEUNUR HIDUP
07-09-2O17

KARTU TANDA PENDUDUK

REPUBLIK INDONESIA