INSTALASI LABORATORIUM

RUMAH SAKIT ISLAM SITI AISYAH MADIUN

TERAKREDITASI KARS RI NO:KARS-SERT/259/III/2016
Jl. Mayjend Sungkono No. 38 – 40 Madiun – 63129 Jawa Timur
Telp. (0351) 464822,462212,451843 (Hunting) Fax. (0351) 464009
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

LABEL PASIEN Umum BPJS Asuransi :………………

Nama :
Tgl. Lahir / Umur: Tanggal :
No. RM : Ruang :
Alamat : Jam Pengambilan :
Keterangan Klinis / Diagnosa :

(harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

Harap dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan yang diminta harap diberi tanda √

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK URINE

DARAH LENGKAP KADAR GUA DARAH URINE LENGKAP

LED Gula Darah Puasa Albumin
Hb Gula Darah Sewaku Reduksi
Lekosit Gula 1 jam pp Urobilin
Trombosit Gula 2 jam pp Bilirubin
PCV HbA1C Sedimen
Eritrosit PROFIL LIPID pH
Retikulosit Cholesterol Total Berat Jenis
Hapusan Darah Tepi (HDT) HDL - Cholesterol Nitrit
LDL - Cholesterol Keton
Golongan Darah
Trigliserida Plano Test
Malaria
FAAL HATI (LFT)
HORMON
KOAGULASI Bilirubin Direct
Waktu Perdarahan ( BT ) Bilirubin Total
T3 FT4
Waktu Pembakuan ( CT ) SGOT
T4 TsHs
PPT/APTT SGPT
FT3 Testosteron
Total Protein
IMUNOLOGI/SEROLOGI Estradiol
Albumin
Estrogen
Anti Dengue IgG/IgM Globulin
Widal Alkali Phosphatase MIKROBIOLOGI/PARASITOLOGI
HBsAg Gamma GT
Pewarna Gram
Anti Hbs FAAL GINJAL (RFT)
Pewarnaan Zieehl Nielsen/TBC
Anti HCV Serum Creatinin
Pewarna GO Preparat
Anti HIV BUN/Ureum
Pengecatan gram, Candida
HBeAg Uric Acid
jamur, Trichomonas dengan
Anti Hbe
ELEKTROLIT Nugent Score
AFP
Natrium
ASTO
Kalium FAECES
Rhematora Arthritis/RA
Chlorida
VDRL/TPHA
Calcium Pemeriksaan Makroskopis
Pemeriksaan Mikroskopis
PEMERIKSAAN LAIN-LAIN LIQUOR Benzidine / Hema Test

Analisa Sperma Nonne

Pandy PENANDA TUMOR
……………………….
………………………. AFP
PSA

Tanda tangan dokter,

………………………………………
 Edukasi Persetujuan
Pemeriksaan Laborat
TTD Keluarga/ Petugas Lab
Pasien

Jenis Edukasi :

Untuk pemeriksaan Gula, Lipid, Uric Acid puasa 10 – 12 jam

Puasa 1 jam pp/2 jam pp : puasa 1 atau 2 jam sesudah makan atau minum
Sputum pagi : Sputum yang diambil pada pagi hari setelah bagung tidur sebelum gosok
gigi dan sebelum makan.
Sputum Sewaktu : Sputum yang diambil sesudah makan
Persiapan untuk pengambilan sampel urin
o Urin yang didapat dari porsi tengah mid stream : Aliran urin pertama dibuang, aliran
urin selanjutnya di tamping pada wadah yang disediakan, pengumpulan urin selesai
sebelum aliran urin habis.