RUMAH SAKIT ALIMUDDIN UMAR

Jl. Teuku Umar No. 03, Telp (0728) 21651, Fax (0728) 21211, E- Nama Lengkap : ............................................
mail :
Liwa, 34813 Tanggal LahirL/P

Nomor RM :..............................................

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Permintaan : Status Pasien

HEMATOLOGI
: KIMIA KLINIK AsalSEROLOGI
Unit
 Darah Rutin  Gula Darah Sewaktu  Widal
: Dokter Pengirim :
(Hb, Ht, Leu, Eri, Gula Darah Puasa*  Dengue IgM/IgG
Trombo) Diagnosa Klinis : 2 jam PP*
Gula Darah  NS-1
 Darah Lengkap HbA1c  HIV
(Hb, Ht, Leu, Eri, Trombo, SGOT  HbsAg
MCV, MCH, Diff Count) SGPT  Anti HBs
 LED Alkalin Fosfatase  VDRL
 Gol. Darah Ureum  TPHA
 Gambaran Darah Tepi Kreatinin  RF
 Retikulosit Asam Urat
Cholesterol PETANDA TUMOR
HEMOSTATIS HDL*  Ca 125 (ovarium)
 Masa Perdarahan (BT) LDL*  Ca 15.3 (payudara)
 Masa Pembekuan (CT) Trigliresida*  PSA (prostat)
 Masa Protrombin (PT) Bilirubin Total  Beta HCG Kuantitatif
 INR Bilirubin Direk
 APTT Bilirubin Indirek
 Fibrinogen Protein Total LAIN-LAIN
 D-dimer Albumin  Urin Lengkap (UL)
 Masa Trombin (TT) Globulin  Faeces Lengkap (FL)
 BTA

Beri tanda (√) pada  pemeriksaan yang diminta

*Perlu PUASA sebelum pemeriksaan

Pengirim

( )