OK (I)

No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning

1. Okta Aqil / 3 th/ LK Rencana operasi katarak sejak Pemeriksaan Fisik : Katarak kongenital CMV
usia 11 bulan, demam (-), flu (-), Airway : clear, obstruksi (-), Mallampati 1, BM 3 jari, gigi syndrome
MR : 01080339 batuk (-) goyang (-), gigi palsu (-)
BB = 7.1 kg pro : operasi katarak Puasa 6 jam preop
TB = Riwayat Operasi (+) (Katarak Breathing : RR : 24 x/i, VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
Informed consent
IMT = mata kanan) SpO2: 99% RA
Operator : dr. Nofri Riw. Komorbid (-)
Riw. Konsumsi OAT (-) Circulation : TD: / mmHg, HR: 110x/menit, Akral
Alergi obat dan makanan (-) Hangat
Gigi goyang (-)
Gigi palsu (-) E4M6V5
Penunjang :
Lab (25/10/2022)
Hb/WBC/PLT/Ht : 10.1/ 13.85/ 306.000/ 31.7
PT/INR/APTT: 13.2/ 0.93/ 30.1
ALBUMIN:
AST/ALT:
Ur/Cr: 34.0/ 0.51
Na/K/Cl/: 143/ 4.3/ 108
HbsAg : Non Reaktif
Anti HIV: Non Reaktif
Swab antigen: Negatif
Ro Thorax :
OK (II)
No Subjektif
1. Tn. Murhayan Gultom/ Keluhan sesak (+) batuk
69 th/ LK berdahak (+), pasien rawatan
hari ke 22 di RSUD dengan
MR : 01061039 stroke, pernah serangan stroke
BB = 2 th yang lalu. Pasien dengan
TB = reflek menelan menurun krn
IMT = stroke.
Operator : dr. Indrayopi
Riwayat Operasi (+)
Riw. Peny. Jantung (-)
Riw. Peny. Paru (-)
Riw. Hipertensi (+)
Riw. DM (+)
R/ Novorapid 3x10 iu
Riw. Asma (-)
Riw. Konsumsi OAT (-)
Alergi obat dan makanan (-)
Gigi goyang (-)
Gigi palsu (-)
Konsul Interne:
Toleransi operasi resiko tinggi. Procalcitonin : 0,347
Pneumonia due to P. Aeruginosa CRP: 18.5
(MDRO) tidak respon
meropenem. Prognosa jelek,
resiko BC tinggi (ku lemah)
Konsul Paru:
Toleransi operasi sedang berat
Objektif Assesment Problem Planning
Pemeriksaan Fisik : HAP Stroke infark AKI dd Bronchoscopy
Airway : clear, obstruksi (-), Mallampati 1, BM 3 jari, gigi akut on CKD
goyang (-), gigi palsu (-)
Breathing : RR : 33 x/i, VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
Puasa 6 jam preop
SpO2: 98% RA Informed consent
Circulation : TD: 144/80 mmHg, HR: 94x/menit, Akral
Hangat
E4M2V2
Penunjang :
Lab (01/11/2022)
pH/pCO2/pO2/HCO3/TCO2/Be/SO2
7.50/34/56/27/28/3/91%
Hb/WBC/PLT/Ht : 10.1/ 15.050 / 410.000 /32.5
PT/INR/APTT: 13,5/0.95/28.9
ALBUMIN: 1,9
D-dimer : 2.23
Albumin : 1,9 baru masuk 1 fls
AST/ALT: 29/35
Ur/Cr: 56/0.68
Na/K/Ca: 135/ 3.5/ 1.07
HbsAg : Non Reaktif
Anti HIV: Non Reaktif
Swab antigen: Negatif
Ro Thorax : Cor : s1s2 reguler, Pulmo : ronkhi penuh di lap
paru kiri.
OK (II)
No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning

2. M. Alfatih/ 5 bln/ LK Pemeriksaan Fisik : Tumor Paru BC

MR : 1102706 Riwayat Operasi (-)
BB = Riw. Peny. Jantung (-)
TB = Riw. Peny. Paru (-)
IMT = Riw. Hipertensi (-)
Operator : dr. Harianto Riw. DM (-)
Riw. Asma (-)
Riw. Konsumsi OAT (-)
Alergi obat dan makanan (-)
Gigi goyang (-)
Gigi palsu (-)
Konsul Anak:
Toleransi Operasi Resiko
kardiologi dan pulmonologi
ringan-sedang
Konsul Paru:
Saran untuk perbaikan KU
Airway : clear, obstruksi (-), Mallampati 1, BM 3 jari, gigi
goyang (-), gigi palsu (-) ASA III
Breathing : RR : 28 x/i, VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
Puasa 6 jam preop
SpO2: 98% RA Informed consent
Circulation : TD: / mmHg, HR: x/menit, Akral Hangat
E4M6V5
Penunjang :
Lab (26/10/2022)
Hb/WBC/PLT/Ht :
PT/INR/APTT:
ALBUMIN:
AST/ALT:
Ur/Cr:
Na/K/Cl/:
HbsAg : Non Reaktif
Anti HIV: Non Reaktif
Swab antigen: Negatif
Ro Thorax : Cor dan Pulmo Dalam batas normal.
OK (III)
No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning

1. Ny. Teti Hariyani / 39 Rencana operasi benjolan pada Pemeriksaan Fisik : Fibroma mukosa palatum HT SOB
th/ PR langit mulut, nyeri (-), Airway : clear, obstruksi (-), Mallampati 1, BM 3 jari, gigi hipertensi
perdarahan(-) goyang (-), gigi palsu (-)
MR : 01110692 pro : eksisi
BB = 62 kg Riwayat Operasi (+) (SC 1x) Breathing : RR : 20 x/i, VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
Puasa 6 jam preop
TB = 150 cm Riw. Peny. Jantung (-) SpO2: 98% RA
IMT = Riw. Peny. Paru (-) Terapi hipertensi
Operator : dr. Agung Riw. Hipertensi (+) Circulation : TD: 171/123 mmHg, HR: 90x/menit, Akral dilanjutkan, target TD
R/ Amlodipin 1x5mg Hangat <140/90 mmHg
Riw. DM (-)
Riw. Konsumsi OAT(-) E4M6V5
Alergi obat dan makanan (-) Penunjang :
Informed consent
Gigi goyang (-) Lab (28/10/2022)
Gigi palsu (-) Hb/WBC/PLT/Ht : 13.7/ 9.51/ 337.000/ 41.2
PT/INR/APTT: 13.2/ 0.92/ 28.1
Konsul Interna: ALBUMIN: 4.5
Toleransi Operasi Jika AST/ALT: 18 / 22
TD<140/90 resiko kardiologi Ur/Cr: 15.0/ 0.72
ringan sampai sedang, resiko Na/K/Cl/:
pulmonologi ringan HbsAg : Non Reaktif
Anti HIV: Non Reaktif
Konsul Paru : Swab antigen: Negatif
Toleransi tindakan ringan sedang
dengan GA Ro Thorax : Tidak tampak kelainan pada jantung dan paru
OK (V)
No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning

1. Tn. Nurafti/ 56 th/ LK Pasien rencana operasi
laparatomi VC s/d debulking,
MR : 1110433 saat ini keluhan (-)
BB = 70 kg
TB = 158 cm Riwayat Operasi (+)
IMT = (Histerektomi dan SC 2x)
Operator : dr. Renardy Riw. Peny. Jantung (-)
+ dr. Kisman Riw. Peny. Paru (-)
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM tipe 2 (+)
R/ Pioglitazone
Riw. Konsumsi OAT(-)
Alergi obat (+)
Gigi goyang (-)
Gigi palsu (-)
Konsul Interna:
Toleransi Operasi Resiko Sedang
dengan kemungkinan terjadi
KAD kecil-sedang
Pemeriksaan Fisik : Susp CA Ovarium
Airway : clear, obstruksi (-), Mallampati 1, BM 3 jari, gigi DM Tipe 2 Puasa 6 jam preop
goyang (-), gigi palsu (-) Pro : Laparatomi VC s/d
debulking
Breathing : RR : 20 x/i, VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
Terapi DM
SpO2: 98% RA dilanjutkan target
GDS <150 mg/dl
Circulation : TD: 122/81 mmHg, HR: 81x/menit, Akral
Hangat Informed Consent
E4M6V5
Penunjang :
Lab (26/10/2022)
Hb/WBC/PLT/Ht : 14.1/ 7.45/ 257.000/ 44.2
PT/INR/APTT: 12.5/ 0.87/ 29.1
ALBUMIN: 4.8
AST/ALT: 16/ 12
Ur/Cr: 17.0/ 0.73
Na/K/Cl/: 145/ 4.0/ 111
HbsAg : Non Reaktif
Anti HIV: Non Reaktif
Swab antigen: Negatif
Ro Thorax : Cor dan Pulmo Dalam batas normal.
OK (VI)
No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning

1. Ny. Sukariyah / 55 th/ Pemeriksaan Fisik : Susp Ca Ovarium + HN Debulking + VC +

PR Airway : clear, obstruksi (-), Mallampati 1, BM 3 jari, gigi Bilateral Insersi Dj Stent + URS
Riwayat Operasi (-) goyang (-), gigi palsu (-)
MR : 1109281 Riw. Peny. Jantung (-) ASA II
BB = Riw. Peny. Paru (-) Breathing : RR : 18 x/i, VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
TB = Riw. Hipertensi (-) SpO2: 99% RA Puasa 6 jam preop
IMT = Riw. DM (-) Informed consent
Operator : dr. Sriwahyu Riw. Konsumsi OAT(-) Circulation : TD: / mmHg, HR: x/menit, Akral Hangat
Alergi obat dan makanan (-)
Gigi goyang (-) E4M6V5
Gigi palsu (-) Penunjang :
Lab (21/10/2022)
Konsul Interna: Hb/WBC/PLT/Ht :
Toleransi Operasi Resiko Sedang PT/INR/APTT:
Berat ALBUMIN:
AST/ALT:
Konsul Paru:
Ur/Cr:
Toleransi operasi resiko sedang Na/K/Cl/:
Berat
HbsAg : Non Reaktif
Anti HIV: Non Reaktif
Swab antigen: Negatif
Ro Thorax : Cor dan Pulmo Dalam batas normal.
OK (VI)
No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning

2. Ny. Agustina /32 th/ PR Perdarahan dari jalan lahir di
luar siklis, mentruasi hilang
MR : 01110339 timbul sejak 2 tahun terakhir.
BB = perdarahan (-), nyeri perut (+),
TB = benjolan pada perut kanan
IMT = sebesar bola pingpong
Operator : dr. Edi
Fachrizal Riwayat Operasi (-)
Riw. Peny. Jantung (-)
Riw. Peny. Paru (-)
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM (-)
Riw. Konsumsi OAT(-)
Alergi obat dan makanan (-)
Gigi goyang (-)
Gigi palsu (-)
Konsul Interna:
Toleransi Operasi Resiko Ringan. Na/K/Cl/:
Target TD perioperatif
<=160/100 mmHg
Pemeriksaan Fisik : P3A0H3 + Mixed Ovarian Laparatomi
Airway : clear, obstruksi (-), Mallampati 1, BM 3 jari, gigi Tumor kistektomi
goyang (-), gigi palsu (-)
Breathing : RR : 20 x/i, VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
Puasa 6 jam preop
SpO2: 98% RA Informed consent
Circulation : TD: 134/91 mmHg, HR: 89x/menit, Akral
Hangat
E4M6V5
Penunjang :
Lab (25/10/2022)
Hb/WBC/PLT/Ht : 13.3/ 6.54/ 230.000/ 41.2
PT/INR/APTT: 12.3/ 0.86/ 29.8
ALBUMIN: 4.8
AST/ALT: 15 / 20
Ur/Cr: 24.0 / 0.83
HbsAg : Non Reaktif
Anti HIV: Non Reaktif
Swab antigen: Negatif
Ro Thorax : Cor dan Pulmo Dalam batas normal dan tidak
tampak kelainan.
OK (VII)
No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning

1. Ny. Anum / 32 th/ PR Pemeriksaan Fisik : P5A0H2 PUA ec HbsAg Reaktif Histerektomi Total
Airway : clear, obstruksi (-), Mallampati 1, BM 3 jari, gigi Adenomiosis dd Mioma s/d HT SOB
MR : 1110339 Riwayat Operasi (-) goyang (-), gigi palsu (-) Uteri Intramular
BB = Riw. Peny. Jantung (-) HbsAg Reaktif
TB = Riw. Peny. Paru (-) Breathing : RR : 18 x/i, VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
IMT = Riw. Hipertensi (-) SpO2: 99% RA ASA II Puasa 6 jam preop
Operator : dr. Riw. DM (-) Informed consent
Riw. Konsumsi OAT(-) Circulation : TD: / mmHg, HR: x/menit, Akral Hangat
Alergi obat dan makanan (-)
Gigi goyang (-) E4M6V5
Gigi palsu (-) Penunjang :
Lab (21/10/2022)
Konsul Interna: Hb/WBC/PLT/Ht :
Toleransi Operasi Resiko Sedang PT/INR/APTT:
Berat ALBUMIN:
AST/ALT:
Konsul Paru:
Ur/Cr:
Toleransi operasi resiko sedang Na/K/Cl/:
Berat
HbsAg : Non Reaktif
Anti HIV: Non Reaktif
Swab antigen: Negatif
Ro Thorax : Cor dan Pulmo Dalam batas normal.
OK (G)
No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning

1. Ny. / th/ PR Pemeriksaan Fisik : Struma Ismolobectomy

Airway : clear, obstruksi (-), Mallampati 1, BM 3 jari, gigi
MR : 01107072 Riwayat Operasi (-) goyang (-), gigi palsu (-) ASA II
BB = Riw. Peny. Jantung (-)
TB = Riw. Peny. Paru (-) Breathing : RR : 18 x/i, VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
Puasa 6 jam preop
IMT = Riw. Hipertensi (-) SpO2: 99% RA Informed consent
Operator : dr. Effif Riw. DM (-)
Riw. Konsumsi OAT(-) Circulation : TD: / mmHg, HR: x/menit, Akral Hangat
Alergi obat dan makanan (-)
Gigi goyang (-) E4M6V5
Gigi palsu (-) Penunjang :
Lab (21/10/2022)
Konsul Interna: Hb/WBC/PLT/Ht :
Toleransi Operasi Resiko Sedang PT/INR/APTT:
Berat ALBUMIN:
AST/ALT:
Konsul Paru:
Ur/Cr:
Toleransi operasi resiko sedang Na/K/Cl/:
Berat
HbsAg : Non Reaktif
Anti HIV: Non Reaktif
Swab antigen: Negatif
Ro Thorax : Cor dan Pulmo Dalam batas normal.
OK (G)
No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning

2. Ny. Rumata Marida Rencana operasi perut Pemeriksaan Fisik : Suspect CA ovarium anemia Laparatomi
Hutabarat / 40 th/ PR membesar sejak 4 bulan yang Airway : clear, obstruksi (-), Mallampati 1, BM 3 jari, gigi efusi pleura dextra
lalu, riwayat punksi pleura pada goyang (-), gigi palsu (-) Puasa 6 jam preop
MR : 01102314 september 2022 cairan kurang
BB = 43.4 kg lebih 3 L Breathing : RR : 20 x/i, VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
Informed consent
TB = 154 cm SpO2: 98% RA
IMT = Riwayat Operasi (-)
Operator : dr. Salam Riw. Komorbid (-) Circulation : TD: 126/82 mmHg, HR: 107 x/menit, Akral
Riw. Kemoterapi (-) Hangat
Alergi obat dan makanan (-)
Gigi goyang (-) E4M6V5
Gigi palsu (-) Penunjang :
Lab (20/10/2022)
Konsul Interna: Hb/WBC/PLT/Ht : 10.6/ 8.39/ 540.000/ 33.5
Toleransi Operasi Resiko Ringan PT/INR/APTT: 14.2/ 1.00/ 28.4
Sedang ALBUMIN: 3.4
AST/ALT: 20/ 14
Ur/Cr:
Na/K/Cl/: 141/ 4.9/ 109
HbsAg : Non Reaktif
Anti HIV: Non Reaktif
Swab antigen: Negatif
Hispatologi : Cairan pleura dextra positif mengandung sel
tumor ganas, jenis NSCLC, sesuai untuk Adenocarcinoma