:RUSLI

Kelemahan
kedua
tungkai
nyeri pada
kaki kanan
O : Sense : CM (E4M6V5)
TD : 120/80 mmHg
HR : 74 x/menit
RR : 20x/menit
Temp : 36,0
SPO2 : 97% dengan Nc 2l/i

Tanda peningkatan TIK (-)

Tanda rangsang meningeal (-)

Nervus Kranialis :
N II,III : RC +/+, pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm
, ptosis (-/-)
N III,IV,VI : gerak bola mata dbn
N V : buka tutup mulut (+)
N VII : sudut mulut simetris
N IX,X : uvula medial
N XII : lidah dijulurkan medial

Kekuatan motorik
ESD/EID : 55555/00000
ESS/EIS : 55555/00000

Refleks fisiologis :
B/T : +/+ +/+
KPR/APR : ++/+ ++/+
Refleks patologis :
H/T : -/- -/-
Babinski : -
Sensorik : Hipestesi setentang L1-lL2
Otonom : retensi urin et alvi

hasil fto thoracal :

Fraktur kompresi L1. Spondilosis thorakalis. Saran: MRI whole spine
hasil foto lumbal :
Fraktur kompresi L1. Spondilosis lumbalis.
MRI whole spine
Burst fracture corpus vertebrae L1 yang mengakibatkan penekanan spinal cord
setinggi Th12-L1 dan spondilolisthesis L1 ke posterior Th12 grade I. Fraktur avulsi
di supero-anterior korpus vertebra L4. perubahan intensitas marrow corpus
vertebrae Th12 - L2 menggambarkan bone edema/bone contusio. perubahan
intensitas medulla spinalis setinggi Th11-12 - L1, paling berat setinggi level Th12-
L1, menggambarkan edema dan perdarahan. Stenosis kanalis spinalis setinggi
Th11-12 sampai L1. Spinal Cord Injury grade Basic 4.
A : IVFD RSOL 20 GTT/I
 Inj. Keterolak 1amp/ 12 JAM
Vitamin B komplek 3x1
asam traneksamat 3x1
inj ranitidin 1 amp/12 jaM
P : (+)AMITRIPTILIN 2X12,5 MG

MELKY

Penurunan
kesadaran
O :sense : Apatis (E4M5V3)
TD : 100/60 mmhg
Hr : 100x/i
Rr : 30x/mnt
Temp : 37.1
SpO2 : 99 % Via NK 13 lpm

Tanda Peningkatan TIK : (-)

Tanda R. Meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-)

N II, III : Pupil Bulat Isokor, ⌀ 3 mm/3 mm, RCL & RCTL (+/+)
N III, IV, VI : Doll's eye phenomenon (+/+)
N V : Refleks kornea (+/+)
N VII : Sudut mulut tsimetris
N IX,X : Gag refleks +, disfagia +
N XII : Lidah istirahat medial

Ref. fisiologis :
B/T +++/+++ ++/++
KPR/APR +++/+++ ++/++

R. Patologis :
H/T: -/- -/-
Babinski: -/-

K. Motorik :
sdn, kesan lateralisasi (+) kanan

Hasil lab 10/8

HB/ Ht/ Leu/ Plt : 10.8/ 30.7/ 3110/ 146.000
Na/ K/ Cl : 131/ 3.9/ 98
GDS : 87
Anti HIV : Reaktif
SGOT/ SGPT : 90/ 44
Alb : 2.44
Ur/ Cr : 16/ 0.64
PT/ APTT/ TT/ INR : 1.2/ 1.42/ 1.08/ 1.27
Fib/ D-dimer : 111/ 550
HbsAg : REAKTIF
Anti HCV : NR
 IgG/ IgM Toxo : 435/ 0.189
VDRL/ TPHA : NR

hasil foto thorax:

Bronkopneumonia. Aorta elongasi.
A :Apatis + Hemiparesis Sinistra ec Susp. TE + HIV stadium IV dengan Wasting Sindrome +
Hepatitis B + Oral Candidiasis + Pneumonia CAP dd HAP
P :iVFD RSol 20 gtt mnt
Inj. Dexametsahone 5 mg/ 8 jam (h2)
Vitamin B Komplek 3x1
pct 3x1000 mg

planning neuro:
Tirah baring
- Diet sonde 1900 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Smofkabiven 1 fls per hari TAO
- Aminofluid 1 flash/24jam
- Inj Meropenem 1gr/8jam (start 08/09/2023)
- Inf Flukonazole 1 200mg/24 jam
- Kotrimoksazole 480mg 3-2-2 (start 08/09/2023)
- Parasetamol 3x500 mg
- TLD tab 1x1 (mulai agustus 2023)
I :

KARNasih

Penurunan
Kesadaran
O :ense :somnolen (E3M4V2)
TD : 140/80 mmhg
Hr : 123x/i
Rr : 32x/i
Temp : 37,6 c
Spo2 : 96 Nrm 15ltr/mnt

Tanda Peningkatan TIK : (-)

Tanda R. Meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-)

-N II, III : Pupil Bulat Isokor, ⌀ 3 mm/3 mm, RCL & RCTL (+/+)
N III, IV, VI : Doll's eye phenomenon (+/+)
N V : Refleks kornea (+/+)
N VII : Sudut mulut terjatuh ke kanan
N IX,X : Gag refleks +, disfagia +
N XII : Lidah istirahat deviasi ke kanan

Ref. fisiologis :
B/T ++/++ ++/++
KPR/APR ++/++ ++/++

R. Patologis
H/T: -/- -/-
Babinski: -/-
 K. Motorik :
sdn, kesan lateralisasi (+) kanan

Hasil Lab :
Hb/L/Tr : 9.8/23,350/651,000
Na/K/Cl : 135/3.9/100
BUN/ Ur/Cr : 18.5/40/0.62
Procalcitonin : 0.51
GDS : 98
Ph/PCO2/HCO3 : 7.457/27.4/19.5

hasil head ct scan:

Tidak tampak infark, perdarahan, maupun SOL intrakranial saat ini. Atrofi
serebri senilis. Sinusitis etmoidalis bilateral dan sfenoidalis kanan.
Mastoiditis bilateral terutama kiri.
A :somnolen ec Ensefalopati sekunder ec Sepsis ec SSTI ec Gangrane Pedis D
+ Pneumonia HAP dd CAP + Hemiparesis Dekstra + PN XII tipe UMN Dextra
ec Post stroke iskemik + HT Stage 1 + Acute Limb Ichemic Rutherford
Classification Stg IIb o/t (R) Foot + + Anemia ec Penyakit Kronis dd
Perdarahan (9,8
P :Atasi Penyakit dasar.
vitamin B Komplek 3x1

Mawarni
Kelemahan
anggota gerak
kanan
O :Sens : apatis
TD : 130/80
Hr : 79x/i
Rr : 25x/i
Temp : 36.5
SPO2 : 97% dgn terpasang trakeostomi

TIK : Nyeri Kepala (-), Muntah Menyembur (-), Kejang (-)

TRM : Kaku Kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I, II (-)

Nervus Kranialis:
N II, III : Pupil Bulat Isokor, ⌀ 3 mm/3 mm, RCL & RCTL
(+/+)
N III, IV, VI : Doll's eye phenomenon (+/+)
N V : Refleks kornea (+/+)
N VII : Sudut mulut terjatuh ke kanan
N IX,X : Gag refleks +, disfagia +
N XII : Lidah istirahat deviasi ke kiri

Refleks Fisiologis:
B/T : ++/++ ++/++
Tonus : normotonus
Klonus : tidak ditemukan
 Trofi otot : eutrofi

APR/KPR : ++/++ ++/++

Tonus : normotonus
Klonus : tidak ditemukan
Trofi otot : eutrofi

Refleks Patologis:
H/T : -/- -/-
Babinski : - -

Kekuatan Motorik :
Sulit dinilai,kesan lateralisasi ke kanan
;
hasil pc 8/9: 0.02
hasil ph/pco2 8/9:
7.535/29.8
hASIL LAB 8/9
Hb/ht/leu/plt: 11.0/32.7/11,500/421,000
hasil elektroli 8/9:
na/k/cl: 139/3.1/96
hasil ureum/cre : 23/0,24
A :Hemiparese dextra + P N VII, XII tipe UMN dextra ec Post
Stroke Iskemik + Pneumonia HAP + Post T rakeostomi +
Hipokalemia
P :tirah baring
- O2 3-4 L via NC
- IVFD Rsol 20 gtt/i
- Aspilet 1 x 80 mg
- Vitamin B komplex
amlodipin 1x10 mg
- KSR tab2x1

poniyem
S :penurunan kesadaran
O:Sens : apatis
TD : 153/75mmHg
HR : 123X/I
RR : 32x/i
SpO2 :100% mode SIMV PS:10 Peep; 5 Fio2: 40%, VT : 360

TRM : -
Tanda peningkatan TIK : -

Nervus cranialis :
N I : sulit dinilai
N II III : RC +/+ pupil isokor 3mm/3mm
N III,IV,VI : doll's eye phenomenon +/+
N VII : sudut mulut medial
VN IX X : gag refleks +
N XII : lidah istirahat medial
 R Fisiologis :
B/T : ++/++, ++/++
KPR/APR : ++/++, ++/++

R Patologis :
H/T : -/-, -/-
Babinski : -/-

K. Motorik :
Sulit dinilai, kesan lateralisasi -

Hasil laboratorium :
Hb/ Ht/ Leu/ Trom : 14.3/ 42.9/ 14,480/ 289,000
Ur/Cr : 80/ 1.03
Na/ K/ Cl : 153/ 4.5/ 109
GDS : 182
procal sitonin : 8.16
albukmin : 3,15
A :apatis ec ensefalopati sekunder ec sepsis ec pneumonia CAP dd HAP + -
High Risk Trombosis + Hipoalbumin (3.34)
P :Vit B comp 3x1
Atasi penyebab dasar

planning interna

Tirah baring
- NGT terpasang
- Inj omeprazole 40 mg/12
jam
- inj asam tranexamat 500
mg/8 jam
- sukralfat 3 x CI
I :Tunda pemberian antikoagulan jika masih
ada PSMBA

Planning anastesi
VFD Nacl 0.9% 20gtt/i
Drip Fentanyl 300 mcg dalam 50 cc Nacl 0.9%
Inj Meropenem 1gr/8jam H7
inj Levofloxacin 750 mg/24 jam H5
metronidazole 1500 mg/24jam H6
Inj ranitidine 50mg/12jam
as. traneksamat 500mg/8jam
vit k/24 jam
b comp 3x1