LAPORAN JAGA

DPJP
TANGGAL: 29/5/2019

JAGA I : dr. Engki

JAGA II : dr. Oriza/dr.Adi Putra
JAGA III : dr. Epa Danisa S
SUPERVISOR JAGA : dr. R.A Dwi Pujiastuti Mked(Neu),Sp.S
 PASIEN BARU ( RABER )
No NAMA USIA JK DIAGNOSA KET.
1. Abadi Tarigan 49 Th LK Apatis + Hemiparese duplex ec Stroke SC
Iskemik Recurrent

2. Pangihutan 51 Th LK Tetraparese tipe LMN ec Sup. GBS + HCU

Napitupulu Pneumonia + electrolyte Imbalance IGD
Pasien 1
Tn Abadi Tarigan, LK, 49 Tahun
KU : Penurunan Kesadaran
T : Hal ini dialami os sejak ± 3 hari SMRS, secara tiba-tiba saat
sedang istirahat. Riwayat sakit kepala,muntah menyembur dan
Kejang disangkal. Riwayat hipertensi disadari sejak 7 tahun ini
dengan pengobatan tidak teratur ,Riwayat diabetes mellitus dan
Hiperkolesterol disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat merokok ± 30 tahun ini 1-2 bungkus sehari. Riwayat
Stroke sebelumnya tahun 2012 dan 2014 yang lalu dengan
kelemahan lengan dan tungkai kiri dan tidak mengalami
perbaikan sempurna. Tahun 2015 lemah lengan dan tungkai
kanan tapi tidak di head ct scan. Riwayat trauma kepala dan
deman tidak ada.
RPT : Stroke,hipertensi
RPO : Tidak Jelas
Status Present Sensorium : Apatis
TD : 150/100 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,5 °C

Status Neurologis Sens : Apatis

Tanda Peningkatan TIK : (-)
Rangsang Meningeal : (-)
Nervus Kranialis:
NI : Sulit dinilai
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor,  kanan 3 mm,  kiri 3 mm
N III,IV,VI : Pergerakan bola mata (+/+)
NV : Refleks Kornea (+)
N VII : Sudut Mulut simetris
N VIII : Sulit dinilai
N IX, X : Gag’s Refleks (+)
N XI : Sulit dinilai
N XII : lidah istirahat medial
Refleks Fisiologis
B/T : ++/++ +++/+++
KPR/APR : ++/++ +++/+++

Refleks Patologis
H/T : -/- -/-
Babinski : - -
Kekuatan Motorik :
Sulit dinilai, Kesan Lateralisasi tidak ada
Penjajakan:
• Cek darah rutin, KGD Ad random,
RFT, Elektrolit
• EKG
• Head CT-Scan
• Foto Thoraks
Lab Darah :
Hb/Leu/Ht/Tr : 15,2/ 10.520 / 44 / 290.000
KGDS : 113
Ur/Cr : 34/1,47
Na/K/Cl : 138/3,4/104
AGDA
PH : 7,450 Procalcitonin : 0.06
pCO2 : 36
pO2 : 172
HCO3 : 25
BE : 1,3
SaO2 : 100 %
EKG
 FOTO
THORAX
 HEAD
CT SCAN
HEAD CT SCAN
 DIAGNOSIS
• Diagnosa Fungsional : Apatis + Hemiparese duplex

• Diagnosa Anatomis : Temporoocipital Dextra et

Sinistra

• Diagnosa Etiologis : Trombus

• Diagnosa Kerja : Apatis + Hemiparese Duplex +

ec Stroke Iskemik Recurrent
 PENATALAKSANAAN
• Bed rest + head up 30⁰
• NGT dan Cateter urine Terpasang
• IVFD R-Sol 20gtt/I
• Inj. Ranitidin 50mg/12jam
• Aspilet 1x80mg tab
• Vit B Komplek 3x1 tab
Pasien 2
Tn Pangihutan napitupulu, LK, 51 Tahun
KU : Lemah Keempat Anggota Gerak
T : Hal ini dialami pasien sejak ± 1 minggu SMRS. Awalnya pasien
merasakan kebas pada ujung-ujung jari kaki 4 hari kemudian
pasien merasakan lemah pada anggota gerak bawah secara
bersamaan dan 2 hari setelah itu diikuti kelemahan anggota
gerak atas secara bersamaan. Riwayat BAB Cair disangkal.
Riwayat demam dijumpai ± 2 minggu sebelum kelemahan
anggota gerak . Riawayat batuk dijumpai ± 1 bulan ini. Riwayat
trauma tidak ada. Pasien merupakan rujukan spesialis saraf luar
dengan suspect GBS.
RPT : Tidak jelas
RPO : Tidak Jelas
Status Present Sensorium : Composmentis
TD : 100/70 mmHg
HR : 100 x/i
RR : 28 x/i
T : 36,7 °C

Status Neurologis Sens : Composmentis

Tanda Peningkatan TIK : (-)
Rangsang Meningeal : (-)
Nervus Kranialis:
N I : Normosmia
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor,  kanan 3 mm,  kiri 3 mm
N III,IV,VI : Gerakan bola mata (+/+)
NV : Buka Tutup Mulut (+)
N VII : Sudut Mulut simetris
N VIII : Pendengaran normal
N IX, X : Uvula Medial
N XI : Angkat Bahu (+)
N XII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis
B/T : +/+ +/+
KPR/APR : +/+ +/+

Refleks Patologis
H/T : -/- -/-
Babinski : - -
Kekuatan Motorik :
ESD: 44433/44433 ESS: 44433/44433
EID : 44432/44432 EIS : 44432/44432
Penjajakan:
• Cek darah rutin, KGD Ad random,
RFT, Elektrolit
• EKG
• Foto Thoraks
Lab Darah :
Hb/Leu/Ht/Tr : 11,8/ 26.520 / 35 / 395.000
KGDS : 111
Ur/Cr : 173/2,95
Na/K/Cl : 121/4,3/90
EKG
 FOTO
THORAX
 DIAGNOSIS
• Diagnosa Fungsional : Tetraparese Tipe LMN

• Diagnosa Anatomis : Saraf Tepi

• Diagnosa Etiologis : Autoimun

• Diagnosa Kerja : Tetraparese Tipe LMN ec Sup.

Guillain barre Syndrome
 PENATALAKSANAAN
• Mobilisasi
• IVFD NaCl 3%  8gtt/I gandeng IVFD NaCl
0,9%  20gtt/I
• Inj. Seftriakson 1gr/12jam
• Inj. Ranitidin 50mg/12jam
• Vit B Komplek 3x1 tab

• Rencana EMG, LP
 PULMONOLOGI
• A : Pneumonia Komuniti
• P:
– Inj. Seftriakson 1gr/12jam
– Kodein 3x20mg
• R:
– Cek Kultur sputum dan TCM sputum
TERIMA KASIH