N(K)
2A
Sri Winarti 1.3
Mega Salisatul 2.1
Oey Sin May 6.4
3B
Tarno 4.3
5B
Suwarsi 4.1
6B
Jumadi 2.3
2A
*Neurologi*
*HP ke-18 di R2A, Leader Bedah*
sesak nafas bertambah, batuk darah (+), nyeri kepala (+), pandangan doble, sulit tidur
S
karena sesak, demam (-), kejang (-),
O*Pemeriksaan*
KU = Tampak sesak, sakit berat
Kesadaran = somnolen
GCS = E4M5V5
TD = 90/50 mmHg
N = 119 x/menit
RR = 34 x/menit
SpO2 = 99 % NRM 15 LPM
*BGA kimia*
Measured 37 C
pH7.121 L
pCO277.5
PO2 97.7
Calculated Temp37.0
FIO280.0
pH(T)7.121
PCO2(T)77.5 H
PO2(T)97.7
HCO3-24.7
TCO227.1
BEecf-4.6
BE (B)-6.5
SO2c94.8
A-aDO2387.2
RI4.0
*PFR = 103,9 -- ARDS*
*Kesan = asidosis respiratorik*
*Hasil PA 13-1-2022*
- Sediaan cairan pleura dari perempuan usia 42 tahun dengan diagnosis klinik efusi pleura
kanan pasca pemasangan chest tube dan sistem water seal drainage (WSD) kanan.
- Metastasis adenocarcinoma yang dapat berasal dari mammae.
A
*Diagnosis*
1.
DK
penurunan kesadaran
Fokal tonik klonik seizure
Lateralisasi dekstra
DT = intrakranial hemisfer sinistra
DE = susp brain metastasis
*Program Neurologi*
- Observasi KU, TTV, defisit neurologi, kejang
- MRI kepala kontras jika KU memungkinkan
*TS BTKV*
- Asam mefenamat 500 mg/8 jam
*TS Gizi*
diet diberikan diberikan 20 kkal setara 800 kkal/30 gp dalam bentuk :
cair 1 sonde RS 4 X 150 ml + boost optimum 2x 3.5 sdt (100 ml) via NGT
Fakih /Alfian
Residen Neurologi Stase Bangsal
Pasien sadar, komunikasi baik, nyeri luka post op (-), kejang pada kedua tangan dan kaki
S masih sama seperti kemarin, nyeri sepanjang lengan kanan tempat pemasangan infus
sebelumnya. tidak pusing saat duduk
O*Pemeriksaan*
KU : sakit sedang
GCS : E4M6V5
TD : 102/71mmhg
HR : 72x/menit
RR : 20x/ menit
T : 36.7 C
SpO2 87% O2 3 lpm NK
lab 29/1/2022
Hemoglobin 13.3
Hematokrit 40
Eritrosit 4.03
*Leukosit 11.6*
Trombosit 245
A
*Assessment*
1. DK:
fokal to bilateral tonic klonik seizure
Hemiparesis dextra spastik perbaikan
Cephalgia kronik perbaikan
Observasi kejang parsial kontinyu
DT: Cerebri sinistra
DE: Abses serebri rekuren pasca endoskopi kraniotomi evakuasi abses H6
2. epilepsi parsialis kontinua
3. Tetralogy of fallot (ToF)
3. ISK perbaikan
4. Post Kraniotomi penestrasi abses (25/1/2022)
5. 36 & 47 karies mencapai kedalaman pulpa
6. Depresi Organik( dd depresi berat dengan gejala psikotik)
7. Leukositosis (11.600)
*Program*
Observasi KU, TTV, defisit neurologis dan kejang
I *Terapi Neuro *
- IVFD RL 20 tpm
- inj. Deksamethasone 5 mg/8 jam iv (H24)
- Inj. Fenitoin 200 mg/ 24 jam iv
- Midazolam SP 1.5mg/jam iv
- inj. Esomeprazole 1 amp/12 jam iv
- Parasetamol 1000mg/8jam po
- Asam valproat 500 mg/ 12 jam po
- Lamotrigin 100 mg/ 12 jam po
- Trihexyphenidil 2 mg/12 jam po
- Clobazam 10 mg/ 12 jam
- Asam Folat 1 mg/ 24 jam po
- Lactulac C1/8jam po
- Vit B1 B6 B12 1 tab/8 jam po
*TS SP.KJ*
Kapsul /12 jam dengan komposisi
- Sertraline 25 mg + ARipiprazole 2,5 mg
*Follow up Neurologi*
pusing berputar (+), Pasien merasakan ada yang mengganjal pada mata kanan, muntah
muntah masih dirasakan.
Pasien mengeluh kadang nyeri leher (+), riwayat pernah dikatakan menderita cervical
S
sindrom beberapa tahun yang lalu
Pendengaran dirasakan sedikit berkurang (+) pada telinga kanan, telinga berdenging (+)
terutama sebelah kanan. Pandangan dobel (-), kelemahan anggota gerak (-), rasa baal dan
kesemutan (-)
O*Pemeriksaan*
KU : tampak sakit sedang
GCS : E4M6V5
TD : 110/80 mmHg
HR : 97 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98% room air
Pemeriksaan tambahan
Head impulse : (+)
Nystagmus : horizontal (+)
Test of skew : (-)
Disdiadokinensia (-)
Finger nose (-)
hell to knee (-)
1. DK : Positional Vertigo
Cephalgia
Nausea dan Vomitus
Tinnitus AD
A
Hearing Loss
DT : sistem vestibular
DE : Susp vertigo perifer susp menier disease
2. Riwayat Hipertensi
3. Riwayat Servikal Sindrome
*Program*
- Obs KU, TTV, GCS, defisit neurologis
- MRI MRA MRV kepala (3 Februari 2022)
- Obat obatan bisa mulai diberikan hari ini setelah pemeriksaan THT-KL di CDC
P
*Program TS THT-KL*
Pro pemeriksaan audiotimpanometri,Ptich Matching di cdc (31/1/2022)
*Program TS Mata*
Pemeriksaan FFC, HVFA, (di CDC Garuda) OCT RNFL, GCL-IPL (di CDC Merpati)
*Terapi*
IVFD RL 20 tpm
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam i.v
Drip Vit B12 1amp/12jam iv
Inj.Metokloperamid 1 amp /8 jam iv
I Lisinopril 5mg/24jam po
Parasetamol 500 mg/8 jam po
Diazepam 2 mg/24 jam po malam
Betahistin 12mg/8 jam po -- TUNDA 3 hari (H4)
Dimenhidrinat 50mg/12 jam po -- TUNDA 3 hari (H4)
Diazepam 2 mg/ 24 jam po malam hari
3B
Tarno 4.3
S *Neurologi*
*HP ke-12 di R3B*
kelemahan anggota gerak kanan (+) dirasakan membaik, rasa tebal serta kesemutan masih
dirasakan pada anggota gerak kanan (+) terutama di tangan kanan namun dirasakan
berkurang, kesemutan juga dialami di area wajah kanan dan dirasakan berkurang dibanding
kemarin, Nyeri kepala (-), mual muntah (-), tangan kanan kembali bergetar sendiri, BAB
dan BAK dalam batas normal
O*Pemeriksaan*
KU : Tampak sakit sedang
Kes : Komposmentis
GCS E4M6V5
TD 119/89 mmHg
Nadi 78 x/menit
RR 16 x/menit
T 36.5 C
Spo2 : 99% room air
mata : PBI 3mm/ 3mm RC +/+, gerak bola mata bebas kesegala arah, VOD lebih dari 3/60,
VOS 3/60
leher : kaku kuduk (-)
nn cranialis : parese N VII dan XII dekstra sentral
*Laboratorium*
*Pemeriksaan Urin Rutin RSDK 26/1/2022*
Warna KEKUNINGAN -
Kejernihan JERNIH -
Berat Jenis 1.014 - 1.003 -1.025
pH 7.5 - 4.8 - 7.4 H
Protein NEGATIF mg/dl Negatif
Reduksi 2000 mg/dl Negatif
Urobilinogen NORMAL mg/dl Negatif
Bilirubin NEGATIF mg/dl Negatif
Aseton NEGATIF mg/dl Negatif
Nitrit NEGATIF - Negatif
Epitel 0.0 /uL 0.0 - 40.0
Epitel Tubulus 0.0 /uL 0.0 - 6.0
Lekosit 0.4 /uL 0.0 -20.0
Eritrosit 0.8 /uL 0 - 25
Kristal 0.0 /uL 0 - 10
Silinder Pathologi 0.00 /uL 0.00 - 0.50
Granula Kasar NEGATIF /LPK Negatif
Granula Halus NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Hialin 0.00 /uL Negatif
Silinder Epitel NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Eritrosit NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Lekosit NEGATIF /LPK Negatif
Mucus 0.00 /uL 0.00 - 0.50
Yeast Cell 0.5 /uL 0.0 - 25.0
Bakteri 254.2 /uL 0 - 100 H
Sperma 0.0 /uL 0.00 - 3.00
Kepekatan 11.3 mS/cm 3 - 27
*Radiologi*
*Foto Thorax di RSDK 18/1/22*
KESAN:
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak infiltrat maupun nodul
Tak tampak massa mediastinum
*Pemeriksaan MRI Kepala Kontras + DWI di RSDK (21/12/21)*
KESAN :
*- Masih tampak abses pada ekstraaksial regio frontoparietal kiri (ukuran saat ini ± AP 3.4
x LL 4.7 x CC 2.3 cm; lebih kecil dibandingkan MRI sebelumnya)*
*- Masih tampak lesi solid inhomogen pada kortikal-subkortikal lobus frontal kiri (ukuran
saat ini ± AP 2.6 x LL 1.6 x CC 0.9 cm; lebih kecil dibandingkan MRI sebelumnya)
disertai perifokal edema yang bertambah luas dibandingkan sebelumnya*
- Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
- Sinusitis maksilaris kiri, ethmoiditis kanan dan sphenoiditis kiri
- Mastoiditis kiri
1.
DK :
- hemiparesis dextra spastik
- hemihipestesi dextra
A - parese N VII & N XII dekstra sentral
- Obs kejang fokal tonik (epilepsi sekunder)
DT : lobus frontal dan parietal kiri
DE : Peripheral T-Cell lymphoma
2. DM
3. Hiponatremia (130)
*Program Neurologi*
- Observasi KU, TTV, Defisit neurologis
*- post kemoterapi MTX -- Rencana kemoterapi MTX yang ke-4 hari Kamis, 3 Februari
2022*
*Program TS Interna-KEMD*
GDS/pagi ac
P
*Program TS Rehabilitasi Medik, dr. Naela Munawaroh, SpKFR*
FT:
AAROM exercise AGA dan AGB dextra
Strengthening exc AGA dan AGB dextra
AROM exercise AGA dan AGB sinistra
mobilisasi: duduk bersandar
4x
TW:
latihan kemampuan wicara
4x
I
*Terapi Neurologi*
- Levetiracetam 750 mg/ 12 jam po
- Divalproex sodium ER 500mg/ 12 jam po
- po Dexamethason 16 mg = 32 tab/24 jam po (18 tab-0-14 tab) -- sesuai protokol
kemoterapi (H5)
- Vitamin B kompleks 1 tab / 8 jam po
- Vitamin C 1 tab/8 jam po
*Terapi TS Interna-KEMD*
Metformin 500 mg/12 jam po
Glimepirid 3 mg/24 jam po -- tunda
Inj. Sansulin 12 unit sc jam 22.00 WIB
Dimas / Alfian
Residen Neurologi
5B
Suwarsi 4.1
*Diagnosis*
1.
DK: dizziness, nausea tinnitus
A
DT: cerebelum
DE: vertigo vestibular central e.c infark
2. Cephalgia kronis ec suspek CVST post DSA tanggal 28-1-2022
3. Gigi 21 suspect gangren pulpa diperberat adanya periodontitis kronis
*Program leader dr. Rahmi Ardhini Sp.N(K)*
-Observasi KU, TTV, Defisit Neurologis
-Konsul dr. Gunawan, Sp.Rad (K) untuk tindakan embolisasi (menunggu jawaban)
Fakih/Zizah
Residen Neurologi Stase Bangsal
6B
Jumadi 2.3
*Program Gizi*
TEP 30 kkal/ 1.3 gP/kgbb/hari = 1860kkal/ 79gP/ hari ( 17%)
Usul pasang NGT jika asupan tidak adekuat