BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny S
Usia : 41 tahun
Tanggal Lahir : 10 November 1985
No. Rekam Medis : 013554xx
Alamat : Sragen
Tanggal Masuk RS : 25 Februari 2017

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Nyeri kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSDM dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri kepala dirasakan di seluruh kepala.
Semakin lama nyeri dirasakan semakin memberat hingga mengganggu aktivitas. Nyeri tidak berkurang dengan istirahat.
Nyeri kepala tidak disertai dengan muntah dan kejang. Pasien juga mengeluhkan bicara pelo, muka perot, serta lemah anggota
ferak sebelah kiri sejak 1 bulan ini.
Pasien memiliki riwayat sakit gigi dan gigi berlubang sejak 2 tahun yang lalu dan sering kambuh-kambuhan. Pasien
juga mengeluhkan sering merasa lupa. Demam disangkal, mual disangkal, muntah disangkal, BAB dan BAK tidak ada
kelainan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat trauma sebelumnya : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat dirawat : disangkal
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat tumor : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
Merokok : disangkal
Minuman keras : disangkal
Olahraga : pasien jarang olahraga
Nutrisi : Pasien makan 3x sehari

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai petani. Berobat dengan BPJS.

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Secondary Survey
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Vital sign : TD : 90/70 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36.3o
Kepala : Mesocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm)
Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-/-)
Telinga : secret (-/-), darah (-/-)
Mulut : sianosis (-), mukosa basah
Leher : JVP R+2
 Thorax : Retraksi (-/-)
Pulmo : I : Pengembangan dinding dada kanan=kiri
P : Fremitus raba kanan=kiri
P : Sonor/sonor
A : SDV (+/+), ST (-/-)
Cor : I : Iktus cordis tak tampak
P : Iktus cordis tidak kuat angkat
P : Batas janung tidak melebar
A : BJ I-II intensitas noral, regular, bising (-)
Abdomen : I : Dinding perut sejajar dinding dada
A : Bising usus (+) 12x/menit
P : Timpani
P : Superl, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba
Genitourinaria : tak
Ekstremitas : Akral dingin Oedem
- -
- - - -
- -

b. Status Neurologis
a. Kesadaran : Composmentis, E4V5M6
b. Fungsi Luhur : dysarthria, sering lupa
c. Nervi craniales : N I : dbn
N II, N III : pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+)
N III, IV, VI : gerak bola mata kesan dbn
N V : Refleks kornea (+/+)
N VII : Parese sinistra
 N IX, N X : Refleks faring (+)
N XI : Kontraksi m. sternocleidomastoideus (+)
N XII : Deviasi lidah (+) sinistra
d. Fungsi motorik : Motorik strength Tonus

55 44
5 4 N N
55 44 N N
5 4

e. Fungsi koordinasi : sde

f. Meningeal sign : kaku kuduk (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Kernig (-)
g. Refleks fisiologis : Biceps (+/+)
Triceps (+/+)
Patella (+/+)
Achilles (+/+)
h. Refleks patologis : Hoffman tromer (-/-)
Chadok (-/-)
Rossolimo (-/-)
Mendel (-/-)
Babinski (-/-)
Oppenhein (-/-)
Gordon (-/-)
i. Fungsi sensibilitas : dbn
 j. Vegetasi : Miksi : dbn
Defekasi : dbn
Keringat : dbn
k. Collumna vertebralis : Kifosis (-), Lordosis (-), Skoliosis (-)

D. ASSESMENT I
1. Suspek astrocytoma dd abses cerebri
2. Hidrocephalus obstruktif

E. PLANNING I
1. Mondok
2. Cek lab darah
3. Dexamethasone tab 0.5 mg tiap 8 jam
4. Acetazolamid tab 250 mg tiap 12 jam
5. Ibuprofen tab 400 mg tiap 8 jam
6. Mecobalamin tab 500 mg tiap 12 jam
7. MRI brain

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah dan Urin (17 Februari 2017)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 14.3 g/dl 13.5-17.5
Hematokrit 44 % 33-45
Leukosit 18.5 ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 474 ribu/ul 150-450
Eritrosit 5.11 juta/ul 4.50-5.90
HEMOSTASIS
 PT 13.7 detik 10.0-15.0
APTT 30.4 detik 20.0-15.0
INR 1.06
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 107 mg/dl 60-140
Albumin 3.0 g/dl 3.5-5.2
SGOT 28 u/l <31
SGPT 30 u/l <34
Creatinine 0.3 mg/dl 0.9-1.3
Ureum 37 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 129 mmol/L 136-145
Kalium darah 3.4 mmol/L 3.3-5.1
Chlorida darah 103 mmol/L 98-106
SEROLOGI HEPATITIS
HBsAg Rapid Nonreactive Nonreactive

2. MRI Brain dengan kontras (12 November 2016)

Kesimpulan :
Gambaran massa sub cortex temporoparietao frontal (D) berbentuk tak beraturan ekstensi ke fissure sylvii dekstra sampai
thalamus dekstra dengan stuktur internal heterogen berkapsul elemen soft tissue solid dengan papil berisi elemen fluid, tak
tampak hemorrhage disertai luxury perifocal edema serta lateralisasi suspek high grade Astrocytoma.
DD : abses cerebral dengan multiple daughter abcess

3. Ro Thorax PA (24 Januari 2107)

Kesimpulan:
Tak tampak gambaran pulmonal metastasis
G. ASSESMENT II
1. Hidrocephalus non komunikans ec tumor serebri R. temporoparietal (D) suspek abses cerebri

H. PLAN II
1. IVFD NaCl 0.9 % 1500 cc / 24 jam
2. Bedrest
3. O2 3 lpm
4. Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
5. Inj. Mecobalamin 500 mg / 12 jam
6. Inj. Metamizole 1 g / 8 jam
7. Inj. Manitol 100 cc / 8 jam
8. Inj. Fenitoin 100 mg / 8 jam
9. Inj. Metil prednisolone 125 mg / 12 jam
10. Pro VP Shunt
11. Awasi KU, VS, GCS, lateralisasi