LAPORAN KASUS

HIPERTENSI URGENCY

Pembimbing:
dr. Megawati

Disusun oleh:
dr. Galih Suharno

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD BREBES

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

2019

1
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
HIPERTENSI URGENCY

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti

Program Internsip Dokter Indonesia
Rumah Sakit Umum Daerah Brebes

Disusun oleh:
dr. Galih Suharno

Brebes, 2 April 2019

Mengetahui,

Pendamping,

dr. Megawati

2
 BAB I
STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Usia : 52 tahun
Alamat :
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Karyawaab swasta
Tanggal masuk : 01 Desember 2022
Tanggal periksa : 01 Desember 2022
Ruang rawat :

B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama :
Sakit Kepala
2. Keluhan tambahan :
Muntah -, sesak -
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara Setukpa dengan keluhan sakit
kepala yang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk RS. Sakit di rasakan di
bagian belakang kepala sampai ke leher.

Keluhan lain yang dirasakan seperti mual +, muntah -, Pusing +, demam +,

batuk +. Bab dan bak dalam batas normal
Pada anggota keluarga yang lain tidak terdapat keluhan yang sama seperti
pasien.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat penyakit yang sama : Ya
b. Riwayat darah tinggi : Ya
c. Riwayat penyakit gula : disangkal

3
 d. Riwayat alergi : disangkal
e. Riwayat sakit ginjal : disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : disangkal
g. Riwayat sakit kuning/liver : disangkal
h. Riwayat sakit tenggorokan/penyakit kulit : disangkal
i. Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal
j. Riwayat operasi : disangkal
k. Riwayat rawat inap : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat penyakit yang sama : disangkal
b. Riwayat darah tinggi : disangkal
c. Riwayat penyakit gula : disangkal
d. Riwayat alergi : disangkal
e. Riwayat sakit ginjal : disangkal
f. Riwayat sakit kuning/liver : disangkal
g. Riwayat tumor otak : disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : sakit sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. Vital sign :
a. Tekanan darah : 190/90 mmHg
b. Nadi : 89 ×/menit reguler-reguler, isi cukup
c. Pernapasan : 22 ×/menit
d. Suhu : 36,7 °C
4. Berat badan : 60 kg
5. Status generalis
a. Pemeriksaan kepala
1) Bentuk kepala
Mesocephal, simetris, venektasi temporalis (-)
2) Rambut
Warna rambut hitam, tidak rontok dan terdistribusi merata
3) Mata

4
 Simetris, edema palpebra (-/-) konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), mata cekung (-/-), refleks cahaya (+/+) normal, pupil isokor
diameter 3 mm / 3 mm
4) Telinga
Discharge (-/-), deformitas (-)
5) Hidung
Discharge (-/-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-/-)
6) Mulut
Bibir pucat (-), bibir sianosis (-), lidah sianosis (-), lidah kotor (-),
lidah tremor (-)
b. Pemeriksaan leher
Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : JVP 5+2cm
c. Pemeriksaan thorax
Paru
1) Inspeksi : Dinding dada tampak simetris dan tidak tampak
ketertinggalan gerak antara hemithorax kanan dan
kiri. Kelainan bentuk dada (-), retraksi intercostalis
(-).
2) Palpasi : Apex vokal fremitus sinistra = dextra
Basal vokal fremitus sinistra = dextra
3) Perkusi : Perkusi orientasi seluruh lapang paru sonor, batas
paru-hepar SIC V LMCD.
4) Auskultasi : Apex suara dasar vesikuler +/+, RBH-/-, RBK-/-
Basal suara dasar vesikuler +/+, Wheezing-/-
Jantung
1) Inspeksi : Ictus Cordis tampak di SIC V 2 jari medial LMCS
P.parasternal (-) p.epigastrium (-).
2) Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS
3) Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri : SIC II LPSS
Batas bawah kanan : SIC IV LPSD

5
 Batas bawah kiri : SIC V 2 jari medial LMCS
4) Auskultasi : B I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

d. Pemeriksaan abdomen
1) Inspeksi : datar
2) Auskultasi : bising usus (+) terdengar setiap 2-5 detik (normal)
3) Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok
costo vertebrae (-/-)
4) Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (-) , undulasi (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
e. Pemeriksaan ekstremitas
Pemeriksaan Ekstremitas Ekstremitas
superior inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema (pitting) - - - -
Sianosis - - - -
Kuku kuning - - - -
(ikterik)
Akral dingin - - - -
Reflek fisiologis
Bicep/tricep + + + +
Patella + + + +
Reflek patologis
Reflek babinsky - - - -
Sensoris D=S D=S D=S D=S

6
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah lengkap 01 Desember 2022
No Jenis Pemeriksaan Hasil Ket.
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 14,2 g/dL (N)
Leukosit 9100 /ul (N)
Trombosit 353.000 /ul (N)
Hematokrit 42,6 % (N)

HITUNG JENIS (DIFF)

Neutrofil 66 % (N)
Limfosit 26 % (N)
Monosit 8 % (N)

KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 115 mg/dL (N)

7
E. FOLLOW UP
Pemeriksaan Pemeriksaan
Tanggal Gejala Terapi
Fisik Penunjang
30/3/2019 Sakit kepala KU: compos Hb: 11,9 IVFD RL 20 tpm
(IGD) sejak 3 hari, mentis, lemas Leu: 4500 Inj. Ranitidin
mual -,sesak - TD: 190/120 Trombo: 2x1A
mmHg, 215.000
N: 98x/m, GDS: 110 Po Amlodipine
RR: 22x/m, 1x10 mg
t: 36,80C
31/3/2019 Sakit kepala KU: compos Hb: 11,9 IVFD RL 20 tpm
(Bangsal berkurang mentis, lemas Leu: 4500 Inj. Ranitidin
Melati) TD: 150/90 Trombo: 2x1A
mmHg, 215.000
N: 88x/m, GDS: 110 Po Amlodipine
RR: 22x/m, 1x10 mg
t: 36,60C,

01/4/2019 Sakit kepala - KU: compos Hb: 11,9 AFF Infus

(Bangsal mentis Leu: 4500 Po Amlodipine
Melati) TD: 145/85 Trombo: 1x10 mg
mmHg, 215.000
N: 80x/m, GDS: 110
RR: 20x/m,
t: 36,50C

8
F. RESUME
1. Anamnesis
a. Keluhan Utama : demam
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara Setukpa dengan keluhan sakit
kepala yang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk RS. Sakit di rasakan
di bagian belakang kepala sampai ke leher.
Keluhan lain yang dirasakan seperti mual +, muntah -, Pusing +, demam
+, batuk +. Bab dan bak dalam batas normal
Pada anggota keluarga yang lain tidak terdapat keluhan yang sama
seperti pasien.
2. Pemeriksaan Fisik
Vital sign
Tekanan darah : 190/120 mmHg
Nadi : 89 ×/menit reguler-reguler, isi cukup
Pernapasan : 22 ×/menit
Suhu : 36,7 °C

G. DIAGNOSIS KERJA
Hipertensi Urgensy

H. PENATALAKSANAAN
1. Farmakologi :
a. IVFD RL 20 tpm
b. Inj. Paracetamol 3x500mg
c. Inj. Ceftriaxone 1x2gr
d. Sucralfate syr 3xcth 1
e. Candesartan tab 1x16mg
f. Amlodipine 1x10 mg

I. PROGNOSIS
Ad fungsional : ad bonam
Ad vitam : ad bonam

9
Ad sanationam : ad bonam

10