REFLEKSI KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Oleh:
Namira Latifah Sa’adah

30101800124

Pembimbing:
dr. Sri Suwarni, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Namira Latifah Sa’adah

NIM : 30101800124

Judul : Stroke Non Hemoragik

Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas : Kedokteran UNISSULA

Pembimbing : dr. Sri Suwarni, Sp.S

Semarang, Juli 2022

Pembimbing,

dr. Sri Suwarni, Sp.S

 STATUS PASIEN

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. N
Umur : 68 tahun
Alamat : Wonoketingal
Status Pasien : Rawat Inap (Soka)
Tanggal masuk RS : 09 Juli 2022
II. Anamnesis
Alloanamnesa dengan suami pasien 12 Juli 2022
1. Keluhan Utama
Tidak bisa bicara, berjalan dan makan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Lokasi: Seluruh tubuh
II. Onset: 4 hari yang lalu (Jumat 15 Juli 2022 sore hari)

III. Kualitas: Kelemahan seluruh tubuh sehingga aktivitas seperti

makan, minum dan perawatan diri harus dibantu, tanpa adanya

perbaikan kondisi.

IV. Kuantitas: Setiap saat, pasien hanya bisa mengangkat sedikit lengan
dan tungkai.
V. Faktor modifikasi
a. Faktor memperberat : -
b. Faktor memperingan : -
VI. Kronologi: Hari Kamis (14/7), ± 5 hari SMRS pasien terjatuh dengan
sendirinya dalam keadaan sadar, lalu keesokan harinya pasien tidak
dapat berjalan, berbicara dan makan.
VII. Keluhan lain : demam (-), diare (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur
(-), telinga keluar cairan (-), gangguan pendengaran (-), mual (-),
muntah (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa :-
 Riwayat trauma & t. kepala :-
 Riwayat penyakit HT :+
 Riwayat penyakit jantung :-
  Riwayat penyakit paru :-
 Riwayar penyakit DM :+
 Riwayat kolesterol :-
4. Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa :-
Riwayat penyakit HT :-
Riwayat penyakit DM :-
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pengobatan menggunakan BPJS PBI
III. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
 Tingkat Kesadaran : Somnolen
 GCS : E4M4V1
 Tekanan darah : 179/103 mmHg
 HR : 72 x/menit
 RR : 24 x/menit
 Suhu : 36,9oC
2. Status Internus
 Kepala : mesocephal
 Mata : Konjungtiva Anemis : (-/-) Sklera Ikterik : (-/-) Pupil :
(3mm/3mm) Refleks Cahaya : (+/+)
 Thorax
o Inspeksi : simetris kanan kiri
o Palpasi : pergerakan paru simetris, stem fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)
 Abdomen
o Inspeksi : datar
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
o Perkusi : timpani (+)
o Auskultasi: bising usus (+) normal
 Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
3. Status Neurologis
a. Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi : tidak ada kelainan di ekstremitas superior et inferior,
dextra et sinistra.
1. ANGGOTA GERAK
MOTORIK
Motorik Superior Inferior
Pergerakan menurun/ menurun/
menurun menurun
Kekuatan 2/3 2/2
Tonus n/n n/n
Klonus -/- -/-
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Superior Inferior
Taktil Tdk dilakukan Tdk dilakukan
Nyeri Tdk dilakukan Tdk dilakukan
Posisi Tdk dilakukan Tdk dilakukan

REFLEK FISIOLOGIS
Dx Sx
Biceps Tidak ada Menurun
Triceps Tidak ada Menurun
Patella Tidak ada Menurun
Achilles Tidak ada Menurun

REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman - -
Trommer - -
Babinski + +
Chaddock + +
b. Gerakan-gerakan Abnormal
 Tremor :-
 Athetosis :-
 Korea :-
 Hemibalismus :-
c. Alat Vegetatif
 Miksi : DBN
 Defekasi : DBN
 d. Pemeriksaan N. Cranialis
Dex. Sin.
N. OPTIKUS Tdk dilakukan Tdk dilakukan
N. Tdk dilakukan Tdk dilakukan
OCCULOMOTOR
N. TRIGEMINUS
a. MOTORIK Tdk dilakukan
b. SENSORIK
N. FACIALIS Normal Menurun
a. MOTORIK
N. Tdk dilakukan
HIPOGLOSSUS
IV. Diagnosis Banding
- SNH thrombus
- SNH emboli
V. Pemeriksaan Penunjang
USUL PEMERIKSAAN
a. Darah Rutin
 Hb : 19,1 g/dL
 Lekosit : 10,6 /ul
 Ht : 36,9 %
 Trombosit : 4,57 /ul
 LED 1 jam : 25 mm/jam (H)
 LED 2 jam : 55 mm/jam (H)

b. Profil Lipid
 Kolesterol total : 185 mg/dL
 HDL : 59 mg/dL
 LDL : 110 mg/dL
 Trigliserid : 68 mg/dL

c. Tes Fungsi Hati

 SGOT : 14 µ/L
 SGPT : 8 µ/L (L)

d. Lain-lain
 Asam Urat : 5,6 mg/dL
 GDS : 117 mg/dL (H)
 Kalsium : 10,46 mg/dL (H)
 e. X foto Thorax : Suspek cardiomegaly (LVH), gambaran
bronchopneumonia
f. CT SCAN Kepala : Infark lakuner pada corona radiate, genu capsula
interna dan nucleus lentiformis kanan, aging atrofi cerebri
VI. Assessment
1. Diagnosa Klinis : Tetraparesis Spastik, Paresis nervus VII sinistra
Diagnosa Topis : Corona radiata, genu capsula interna dan nucleus
lentiformis kanan
Diagnosa Etiologi : SNH
Gajah Mada Score
 Penurunan kesadaran :-
 Reflek babinsky :+
 Nyeri kepala :-
Interpretasi : SNH
2. HT Emergency
VII.Terapi
Terapi Umum
 Breathing : evaluasi pernafasan, pantau saturasi O2, beri oksigen bila
saturasi <95%, pasang NRM
 Blood : pemantauan keseimbangan cairan dan elektrolit (berikan
kristaloid). Pantau tekanan darah jika TD <200 turunkan dengan obat
antihipertensi oral, jika >200 turunkan dengan obat antihipertensi
secara IV
 Brain : pemantauan kesadaran dengan menilai GCS dan defisit
neurologis. Tinggikan posisi kepala 20-30 derajat. Dapat diberikan
neuroprotektan berupa citicoline dan piracetam.
 Bowel : evaluasi intake makanan dan cairan. Nutrisi oral diberikan
bila fungsi menelan baik. Pertimbangkan perlu NGT atau tidak.
 Bladder :evaluasi keseimbangan cairan infus dengan output urin.
Pertimbangkan pemasangan kateter urin.
a. Medikamentosa :
1. Inf RL 20 tpm
2. Citicolin 2x 500mg
3. Piracetam 3x 3 mg
4. Mecobalamin 1x 1
5. Tarontal 2x 400mg
 6. Aspilet 1x 1
b. Non Medikamentosa :
Konsul Sp. PD
Konsul Sp. KFR
VIII. Edukasi
1. Edukasi mengenai penyakit stroke non hemoragik kepada keluarga baik
penjelasan tentang penyakit, prognosis, resiko serta komplikasi perawatan
2. Motivasi kepada pasien dan keluarga agar sabar, tawakal serta ikhlas dalam
berobat, tidak boleh menyerah dengan penyakit
3. Anjuran pada keluarga agar terus memotivasi pasien untuk sembuh dan
membantu pasien dalam melakukan activity daily life-nya
4. Penjelasan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit ini dapat berulang
sehingga keluarga harus rutin kontrol baik di poli saraf, poli penyakit dalam
dan rehabilitasi medik
5. Penjelasan mengenai gejala stroke ulang dan bila terdapat gejala tersebut
maka harus segera dibawa ke IGD RS
IX. Prognosa
Ad vitam : Dubia Ad bonam
Ad sanam : Dubia Ad bonam
Ad fungsional : Dubia Ad bonam