Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh
Oleh:
Nafiatul Aliah
30101407262
Pembimbing:
dr. Sri Suwarni, Sp. S
2019
LEMBAR PENGESAHAN
NIM : 30101407262
Pembimbing,
I. Identitas Penderita
Nama : Ny. LM
Umur : 54 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Demak
Status Pasien : Rawat Inap
No. CM : 012000*****
Bangsal : SOKA
Tanggal Masuk : 27 Juli 2019
Tanggal Periksa : 27 Juli 2019
II. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Lemah anggota gerak kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Lokasi : kaki kanan dan tangan kanan
II. Onset :3 jam sebelum masuk rumah sakit, mendadak
III. Kronologi : Pasien datang ke IGD RSUD Sunan Kalijaga pukul 16.00
WIB tanggal 27 Jui 2019, dengan keluhan lemah anggota gerak
sebelah kanan, kelemahan dirasakan sejak 3 jam SMRS, kelemahan
tersebut muncul mendadak pada tanggal 27 Juli 2019 jam 13.00
setelah pasien mengajar di sekolah, keluarga pasien mengatakan
sebelumnya pasien pernah mengalami stroke ringan ± 1 bulan yang
lalu, pasien mengaku tidak pingsan, tidak mual muntah, tidak pusing
saat kejadian
IV. Kualitas: mengganggu aktivitas sehari-hari, karena pasien tidak dapat
berjalan
V. Kuantitas: keluhan menetap
VI. Faktor modifikasi
a. Faktor memperberat : tidak ada
b. Faktor memperingan : tidak ada
VII. Keluhan lain : Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), Keringat dingin (-
), bicara pelo (+), badan lemas (+)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : + satu bulan yang lalu, tetapi
setelah itu sembuh sempurna tidak ada kelemahan
Riwayat penyakit HT : + (terkontrol)
Riwayat penyakit jantung :-
Riwayat penyakit paru :-
Riwayar penyakit DM : + (terkontrol)
Riwayat kolesterol :-
Riwayat alergi obat :-
Riwayat kejang :-
Riwayat stroke :+
Riwayat terjatuh :-
4. Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa :-
Riwayat penyakit HT :-
Riwayar penyakit DM :-
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pengobatan menggunakan BPJS
III. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present 1 Juli 2019
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5
Tekanan darah : 160/100 mmHg
HR : 92 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 38,8oC
2. Status Internus
Kepala : mesocephal
Mata : Konjungtiva Anemis : (-/-) Sklera Ikterik : (-/-) Pupil : Isokor
(+/+), Refleks Cahaya : (+/+)
Thorax
o Inspeksi : simetris kanan kiri
o Palpasi : pergerakan paru simetris, stem fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)
Abdomen
o Inspeksi : datar
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
o Perkusi : timpani (+)
o Auskultasi: bising usus (+) normal
Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
3. Status Neurologis
a. Pemeriksaan Motorik
Inspeksi : kelemahan anggota gerak bawah kanan
Palpasi : otot kenyal, nyeri tekan (-), oedem (-)
REFLEK FISIOLOGIS
Dx Sx
Biceps ++ ++
Superior
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Inferior
Achilles ++ ++
REFLEKS PATOLOGIS
Dx Sx
Hoffman - -
Superior
Trommer - -
Babinski + -
Inferior Chaddock - -
Oppenheim - -
b. Gerakan-gerakan Abnormal
Tremor :-
Athetosis :-
Korea :-
Hemibalismus :-
c. Alat Vegetatif
Miksi : DBN
Defekasi : DBN
d. Pemeriksaan N. Cranialis
N.I (OLFAKTORIUS) : DBN
N II (OPTIKUS)
tajam penglihatan : DBN
lapang penglihatan : Tes konfrontasi DBN
melihat warna : DBN
funduskopi : tidak dilakukan pemeriksaan
N III (OKULOMOTORIUS), N IV (TROKLEARIS), N VI
(ABDUCENS)
Dx Sx
PERGERAKAN BOLA MATA DBN DBN
NISTAGMUS - -
EKSOFTALMUS - -
DIPLOPIA - -
N V (TRIGEMINUS)
Dx Sx
MEMBUKA MULUT DBN DBN
N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
SUARA BERBISIK DBN DBN
N XI (ACCESORIUS)
Mengangkat bahu : DBN
Memalingkan kepala : DBN
N XII (HYPLOGOSSUS)
Pergerakan lidah : Deviasi ke kanan
Tremor lidah :-
Artikulasi : Disatria
Monosit : 6.4 %
Basofil : 0,1 %
MCHC : 35,1 %
MCH : 27,2 pg
RDW : 13 %
PDW : 9.7 Fl (L)
MPV : 9,2 fL
c. Elektrolit
Natrium : 124,29 mmol/L (L)
Klorida : 97.25 mmol/L
Kalium : 5.59 mmol/L (H)
Calsium : 9.36 mg/dL
Kolestrol : 131 mg/dL
HDL Cholestrol : 19 mg/dL
LDL Cholestrol : 78,6 mg/dL
Trigliserida : 146 mg/dL
SGOT : 26 U/L
SGPT : 21 U/L
Uric Acid : 7,2 mg/dL (H)
Magnesium : 1,8 mg/dL (L)
d. Kimia Klinik
GDS :202 mg/dL (H)
Ureum :81,4 mg/dL
Kreatinin :1,2 mg/dL
V. Usulan Pemeriksaan Penunjang :
- Urin Rutin
- CT Scan
VI. Diagnosis Banding
Stroke Non Hemoragik
Stroke Hemoragik
VII. Assessment
a. Diagnosa Klinis
b. Diagnosa Topis
c. Diagnosa Etiologi
VIII. Terapi
TERAPI UMUM
Breathing : evaluasi pernafasaan
Blood : pemantauan keseimbangan cairan dan elektrolit
Brain : pemantauan kesadaran dengan menilai GCS dan defisit
neurologis
Bowel : evaluasi intake makanan dan cairan
Bladder : evaluasi keseimbangan cairan infus dengan output urin.
TERAPI KHUSUS
1. Medikamentosa :
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi piracetam 3x3 g IV
- Injeksi Citicholin 2x500 g IV
- Injeksi Mecobalamin 1x1 amp IV
- Oral Aspilet 50mg 1x1
- Oral Tarontal 2x1
IX. Edukasi
i. Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialami.
ii. Menjelaskan pada keluarga tentang rencana penatalaksanaan pada pasien.
iii. Melatih menggerakkan anggota gerak yang lemah secara berkala.
iv. Menganjurkan istirahat dan tidak melakukan aktivitas yang berlebihan.
X. Prognosa
Quo ad vitam : Dubia Ad bonam
Quo ad sanam : Dubia Ad malam
Quo ad fungsionam : Dubia Ad malam